住院医生交记录

1、封面注明医师交记录本科室名称、记录起始和终止日期，例如:内科,2018年8月1日至2018年8月31日；

2、交记录统一使用黑色签字笔书写。

3、每日记录应在交前完成，内容较多需要续页书写时，第一页不需签名，在末行处书写“见下页”；续页不需再填写时间和概况，在首行书写“接上页”，医师签名签在最后一张续页上；不足一页时应划斜线表示完结；在每日晨会由医师宣读内容进行医师。

4、和医师签名:医师签名应在前完成，医师签名应在交结束后及时完成；实习医师书写的交记录须有本院执业医师本人签名；

5、填写交交接日期和时间：书写早晨时的日期和时间，记录到分钟。

6、填写病区住院患者总数、新入院患者数、病危患者数、病重患者数和当日手术患者数、出院人数、死亡人数等；

（1）新入院患者:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察注意事项和病情变化,并在患者姓名下用红笔注明“新”；

（2）病危、病重患者:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病危/重情况的变化,并在患者姓名下用红笔注明“危或重”；

（3）手术患者:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、术后诊断、术后病情变化,并在患者姓名下用红笔注明“术后”；

（4）第二天有特殊检查患者:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、特殊检查项目名称及检查前准备情况,并在患者姓名下用红笔注明“特检”；

（5）值班期间病情变化进行处置患者:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果；

7、交注意事项：

（1）医师应准时到岗，并巡视病房。

（2）医师未到岗前医师继续负责相关工作。 

（3）危重患者应于床边交。

8、请保持交记录本的整洁，放置于科室规定的位置，写后及时放回原处。

9、病区医师交记录本在病区内保存两年后移交病案室长期保存。

医师值班与交制度

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。

2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。

3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入本，并做好口头工作。值班医师对值班期间的医疗措施应扼要记入值班日志。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。

5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。

7、值班医师在每日病房交晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。

8、值班医师每日需要填写交记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和医生的所有事项。

9、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

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