检查单位： 地址：
负责人： 联系电话：
| 检查项目 | 检 查 内 容 | 是 | 否 |
| 食品 安全 管理 | 是否明确岗位,食品加工制作环节各从业人员责任 | ||
| 是否开展经常性检查及自查 | |||
| 是否建立健全各项食品安全制度 | |||
| 许可 情况 | 许可证在有效期内 | ||
| 是否超许可经营范围 | |||
| 食堂 环境 | 定期清洁,环境保持良好 | ||
| 有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施 | |||
| 具有足够的通风和排烟装置 | |||
| 与厕所等污染源的距离达到规定距离 | |||
| 健康 管理 及培训 | 建立了从业人员健康管理档案 | ||
| 从业人员持有有效的体检合格证上岗 | |||
| 是否发现患有有碍食品安全疾病的从业人员上岗 | |||
| 开展食品安全知识和技能培训,从业人员掌握基本知识 | |||
| 落实 索证 索票 制度 | 是否建立食品及原料、食品添加剂及食品相关产品的验收和进货台账 | ||
| 是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品 | |||
| 采购食用油脂是否落实索证索票制度 | |||
| 采购畜禽肉类是否索取检疫合格证 | |||
| 一次性餐盒和筷子的进货渠道符合规定，落实索证索票制度 | |||
| 原料贮存符合安全要求，库存食品未超过保质期 |
| 消毒 | 配备了有效消毒设施,消毒设施是否满足需要 | ||
| 消毒池与其他水池是否未混用 | |||
| 消毒人员掌握基本消毒知识 | |||
| 餐饮具消毒符合相关要求 | |||
| 设立专用餐具保洁设施（柜） | |||
| 食品 加工 制作 管理 | 是否使用过期、变质食品原料 | ||
| 生熟食品是否存在交叉污染 | |||
| 加工制作的食品能够做到烧熟煮透 | |||
| 有无留样设备，留样设备是否正常运转，是否按规定留样 | |||
| 有无适当保存条件，存放时间超过2小时的食品食用前经过充分加热 | |||
| 水质是否符合卫生要求（标准） | |||
| 使用食品 添加剂 | 食品添加剂是否达到专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账 | ||
| 食品添加剂使用是否符合GB2760《食品添加剂使用卫生标准》 | |||
| 餐厨垃圾处理 | 是否与收集餐厨垃圾的单位签订协议 | ||
| 收集餐厨垃圾的单位是否有资质，餐饮单位是否索取相关资料留存 | |||
| 存在问题及整改措施 |
被检查餐饮单位负责人签字： 时间： 年 月 日
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