康复治疗训练过程记录规范

1、康复治疗训练过程记录是康复治疗师对康复患者的康复治疗训练过程进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。康复治疗训练过程应记录。

2、康复治疗训练记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3、康复治疗训练记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的康复治疗训练记录可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的康复治疗训练记录应当符合病历保存的要求。

4、康复治疗训练记录书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、康复治疗训练记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6、康复治疗训练记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、康复治疗训练记录应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的康复治疗训练记录，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由科室根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

8、康复治疗训练记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

9、康复治疗训练记录的内容及要求

（1）患者一般情况，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号。

（2）主诉，是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（3）康复目标，是指现阶段进行康复治疗所要达到的目标。

(4) 康复训练内容，是指现阶段所进行的康复训练包括的治疗项目。

（5）频次，是指进行康复治疗训练的频率。

（6）健康宣教及注意事项，指康复治疗师对家属所进行的康复教育。

（7）康复周期及预后，指康复治疗师对本周期内所进行的康复治疗训练能达到效果的预期。

10、书写康复治疗训练过程的治疗师的姓名及记录时间。

11、打印康复治疗训练过程记录表是指应用字处理软件编辑生成并打印的康复治疗训练记录（如Word文档、WPS文档等）。打印记录表应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

12、科室打印记录表应用A4纸张、宋体五号。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

13、打印记录表编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。