企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日
| 序号 | 姓名 | 职务 | 学历 | 所学专业 | 技术职称 | 备注 |
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
企业兽药验收、养护人员情况表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日
| 序 号 | 姓名 | 职务 | 学历 | 所学专业 | 技术职称 | 备注 |
企业经营设施、设备情况表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日
| 营业场所及辅助办公用房 | 营业用房面积 | 辅助用房面积 | 办公用房面积 | 备注 | ||||
| 兽药储存用仓库 | 仓库面积 | 备注 | ||||||
| 仓库总面积 | 冷库面积 | 阴凉库面积 | 常温库面积 | 特殊管理兽药专库面积 | ||||
| 验收 养护室 | 面积 | 仪器、设备 | 备注 | |||||
| 其它 | 中药饮片 分装室面积 | 配送中心配货场所面积 | ||||||
| 运输用车辆和设备 | 运输用车辆 | 符合兽药特性要 求的设备 | ||||||
| 车型： 数量： | ||||||||
| 车型： 数量： | ||||||||
| 车型： 数量： | ||||||||
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
企业所属非法人分支机构情况表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日
| 序 号 | 单位名称 | 地 址 | 经 营 方 式 | 负 责 人 | 备 注 |
附录2
内蒙古自治区兽药GSP现场检查验收报告
| 企 业 名 称 | |
| 申请检查范围 | |
| 检 查 时 间 | |
| 检 查 依 据 | |
| 综合评定： 受自治区兽医局的委派，检查组按照预定的检查方案对该（兽药经营部）的经营和 质量管理情况进行了全面的检查。检查项目XXX项，其中关键项目XX项，一般项目 XX项。总体情况如下： 该（兽药经营部）成立于XXXX年， 年经营额为 万元，现有职工XXX人。 该公司人员和组织机构。。。；各项管理制度。。。；仓储布局。。。；经营设 施。。。； 兽药的验收、养护和出入库管理。。。；销售与售后服务。。。。 现场检查发现严重缺陷XX项；一般缺陷XX项，占一般项目的XX.XX% 。经检查 组讨论，综合评定如下：该（兽药经营部）符合（或不符合）兽药GSP检查验收评定标 准，（不）推荐其为。。。 。 | |
| 检 查 组 成 员 签 名 | 年 月 日 |
| 企 业 负 责 人 签 名 | 年 月 日 |
| 备 注 | |
内蒙古自治区兽药GSP检查验收缺陷项目表
| 企 业 名 称 | |
| 检 查 范 围 | |
| 关键检查项目缺陷： 一般检查项目缺陷： | |
| 企业负责人签字： 年 月 日 | |
| 检查组成员签字： 年 月 日 | |
兽药企业GSP整改情况审核表
| 企业名称 | |||
| 申请验收范围 | |||
| 验收日期 | 整改方案收到日期 | ||
| 审 核 意 见 | |||
| 审 核 结 论 | |||
| 审核人 | 年 月 日 | ||
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