医疗审核内容(节选

<一>重合同守信用原则

        保险金给付是我公司履行保险合同义务和实现经济保障职能的具体体现。在处理给付案件时，要严格按照保险合同和有关法律法规执行，遵守信用。实行维护保险合同双方当事人的合法权益。

<二>及时、主动、准确合理原则

       应主动迅速展开理赔工作，快速结案，要在准确的基础上力求及时合理使保户满意。

<三>实事求是原则

       对每个理赔案件处理应坚持以事实为依据，不掺杂任何个人主观臆断，做到不惜赔，但也不滥赔。

二、核付理赔

   核付理赔：包括健康险赔付（学平意外、意外医疗、住院医疗、团体意外、残疾赔付、死亡赔付）

着重强调接案要求：

<一>通有单证:

   保险给付通知书、理赔调查报告、险种、出险人姓名、保险合约（或抄件）保险期限，团险应有名单、出险人身份证或其他证明。授权必须有委托书、申请人身份证、受托人身份证、交通事故必须有交通事故责任认定书。

<二>医疗费给付单证：

门诊病历本、门诊医疗收费发单，收费发单要与门诊病历记录相符。急诊要有急诊记录：无记录、无姓名、无公章、无日期发单视为无效，补齐再收。

住院要有门诊病历本，出院诊断证明书、出院证、医疗费用清单，住院医疗发单（住院医疗不须门诊）

<三>残疾给付

根据本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体的“残疾程度鉴定书”。冶疗结束，按180日后身体情况鉴定，对照我公司中国人民银行下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付。

<四>死亡给付

应备以上资料时，医院诊断死亡证明或者派出死亡证明。尸检报告、火化证明、销户证明、意外伤害事故事故鉴定书、受益人身份证明等。

三、了解赔付中的一些基本相关知识

<一>区分意外伤和疾病

意外伤害险：首先要掌握意外伤害指突发的、外来的、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

 意外伤害死亡：指被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的剧烈伤害而死亡。

疾病：投保观察期90天以后各系统的各种疾病（条款保险责任范围内。）

<二>了解一些与条款责任有关基本疾病

(A) 先天性疾病

(B)遗传性疾病

(C)性病

(D)艾滋病

(E)药物过敏

(F)食物中毒

(G)精神疾病

(H)癫痫病

(I)猝死

四、医疗费用给付

<一>医疗费用赔付范围：省医保根据“云南省医疗保险药品目录”

甲类药     给付

乙类药     自付10％

丙类药     自付、应扣除，（非甲非乙类）

出院带药   住院医疗应扣除，意外住院不扣

用药   应扣除

无关用药   应扣除

下列药品不能纳入基本医疗保险用药范围：

起营养滋补作用药品,部分入药品的动物及动物脏器、干果、水果类。中药单味药材或泡制剂，血液制品，蛋白类制品。若急救、抢救时可适当放宽（医院或医保审批）自付40％。输血，机制红血球。机制血小板，可按抢救药自付40％。

 床位费，按省物价部门规定的普通住院床位费标准确定。省市级医院普通床位最商标准20元/日。低于普通床位费支付标准的以实际床位费支付高于支付标准和，超出部分由参保人员自付。

<二>基本医疗保险基金不支付费用

1.医保诊闻项目范围规定不予支付的医疗费

2.超出基本医疗保险药品目录，服务设施范围的医疗费

3.按规定不用个人账户支付的由个人自付一定比例的医药费

4.出国以及到港澳台地区所发生医疗费由派出单位按有关规定自行开支

5.因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体食物中毒、医疗事故所造成的医药费。

6.住院患者不遵医嘱拒不出院者、挂名住院、收治不符合住院条件所发生医药费。

7.冶疗期间发生与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与野断或所配药品不相符的药品费。

8.不按规定办理审批手续所发生医药费以及超规定审批时限才报批的医药费。

9.有的医院自配制剂未经昆明市有关部门审批者，自定的诊疗发生医药费。

<三>医疗保险不支付费用诊疗项目：

（1）服务项目类：

挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查冶疗加急费、自请特别护士等特需医疗服务费、救护车费、搬运费。

（2）非疾病治疗类：

各种美容，健美项目及非功能整容，矫形手术、减肥、增胖、增高，各种健康体检，各种予防保健性的诊疗项目，各种医疗咨询，医疗鉴定。

（3）诊疗设备及医用材料类：

应用正电子发射断层扫描装置，电子束CT，眼科准分子激光治疗，眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器康复性器具。

各种用的保键、按摩、检查和治疗器械。

（4）治疗项目类：

          各类器官或组织移植的器官源或组织源。

          除肾脏、心脏办膜、角膜、皮肤、血官、骨、骨髓移植外的其他器官、组织移植、近视眼矫形术。

          气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等。

          各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目。

          各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（5）省医保补充66项不支付项目：见表

<四>基本医疗保险支付部分费用：特检特冶

     特检特治      门诊     自付30％

                   住院     个人自付10％

1.诊疗设备及医用材料类

CT装置，r刀、x刀、心脏及血管造影（含数字减影设备），核磁共振MRI。单光子电子计算机扫描，彩色多普勒。医疗直线加速器检查，体外震波碎石，高压氧治疗，心脏起博器，人工关节，人工晶体，血管支架等体内转置换的人工器官，体内置放材料

2.治疗项目类

血透，腹膜透折、肾、心脏办膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。各省劳动保障部门规定价格昂贵的医疗仪器与设备的检查，治疗项目和医用材料。