科室：消化内科
日期：2015-6-16
主持人：张仲翡
主讲人：上海交通大学医学院实习护生 蔡孟君
参与人员：上海交通大学医学院实习护生 蒋映霞 曹蓉
患者一般资料：
姓名：盛庆苓 性别：女 年龄：63 入院诊断：肝硬化，腹水，门静脉高压，肝性脑病
简要病史：
患者3天前无明显诱因下出现腹胀伴双下肢水肿，呈进行性加重，口服利尿剂后无明显改善，病程中胡言乱语、精神行为异常，追问病史患者既往因“乙肝后肝硬化 门脉高压 食管胃底静脉曲张 腹水 肝功能失代偿期 2型糖尿病”多次入住我科，症状好转后出院。现为进一步诊治，2015-06-07门诊拟“肝硬化”收治入院。入院后完善相关检查，今为患者入院第10天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、低盐无蛋白软食、兰索拉唑（抑酸）、BC-AA（保肝）、特苏尼（利尿）等对症治疗。今晨T：37℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：120/76mmHg。患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。
标准护理程序记录单
| 日期 | 护理诊断 | 预期目标 | 护理措施 | 评价效果 | 停止 日期 |
| 6-7
| 感知改变：与肝功能减退、血氨增高、影响大脑细胞正常代谢有关。 | 患者3天内神志逐渐清醒，不存在定向障碍，生命体征平稳。 | 1.评估并监测患者的意识障碍程度，生命体征，汇报医生并准确记录。 2.保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。 3.采取仰卧头高脚低位，头偏向一侧，取下假牙。 4.保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。 5.保持大便通畅，减少氨的吸收。 6.根据医嘱及时使用抗肝性脑病的药物并注意观察药物的疗效。 7.嘱家人照顾，活动时有专人陪伴，做好安全防护措施。 | 经过治疗与护理，患者意识逐渐转清，定向力正常。 | 6-10 |
| 6-8 | 体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。 | 患者6天内腹胀、水肿情况减轻，身体舒适感增加。 | 1.评估患者腹水情况，准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会患者正确的测量和记录方法。 2.嘱患者卧床休息，减少肝脏负荷。必要时抬高下肢，以减轻水肿。腹水量大时可采取半卧位，以使膈下降，利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。 3.嘱患者勿进行使腹内压增高的活动，如用力排便、打喷嚏、剧烈咳嗽等。 4.水钠摄入，无盐或低盐饮食，进水量在约1000ml每天。 5.遵医嘱使用利尿剂，并严密监测患者水电解质和酸碱平衡，防止肝性脑病、肝肾综合征等发生。每天体重减轻不超过0.5kg。 | 经过治疗与护理，患者腹围缩小，体重减轻，主诉舒自理能力增加。 | 6-14 |
| 6-10 | 活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水行动不便有关。 | 患者在5天内能够按照活动休息计划执行，耐力逐渐增加。 | 1.评估患者活动受限程度以及活动量。 2.嘱患者多卧床休息，保证充足的睡眠。 3.经常巡视病房，及时发现患者的生活所需，协助其日常基本生活。 4.根据患者的精神和体力状况适当安排休息和活动，应视病情安排适量的活动，活动量以不感到疲劳为宜，不加重症状为度。 5.与病人一起制定活动计划，逐渐提高活动耐力。 | 经过护理和患者的积极配合，患者可自行下床活动并能够部分料理自己的日常生活 | 6-15 |
| 6-12 | 焦虑 与担心疾病预后有关。 | 患者3天内经过护理后焦虑程度有所减轻。 | 1.评估患者焦虑程度及焦虑原因。 2．作好入院宣教，介绍病区环境、床位医生及护士。 3.介绍肝硬化、消化道出血的疾病相关知识，帮助患者正确对待疾病。 4.耐心解答病人、家属问题，减轻心理负担。 5.加强病房巡视，主动提供帮助，及时满足患者的需求。 6.应用放松技术、聊天等分散注意力。 7.观察药物的效果，作好记录。 | 通过护理，患者焦虑情绪缓解，心态保持平和，积极面对疾病 | 6-15 |
| 6-16 | 睡眠型态紊乱 与担心疾病有关 | 患者2天内睡眠质量好转，醒后精神状态佳。 | 1.评估导致患者睡眠形态紊乱的具体原因。 2.耐心解释患者疾病的相关知识，并以同病房其他病情稳定的患者为例，鼓励患者消除心理顾虑，树立战胜疾病的信心。 3.合理安排患者休息时间，夜间除必要观察与操作外，集中护理措施，减少对患者休息的干扰。 4.指导患者睡觉时可采取戴眼罩、拉幕帘，减少灯光及声音的干扰。 | ||
| 6-16 | 知识缺乏：与缺乏肝硬化的相关知识有关。 | 患者3天内对肝硬化有基本的了解，能够掌握肝硬化饮食的注意事项。 | 1.评估患者对肝硬化的了解程度。 2.向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法、及所使用药物的作用。 3.告知患者合理饮食，适量蛋白、适量维生素，低盐饮食，少食多餐。饮食规律。 4.告知患者形成良好的生活作息，保持良好的心情，注意保暖。 | ||
| 6-16 | 有皮肤完整性受损的危险：与水肿、皮肤干燥瘙痒、长期卧床有关 | 患者住院期间皮肤完整无破损，瘙痒感减轻 | 1.评估患者的皮肤、黏膜情况 2.嘱患者穿纯棉睡衣，薄为宜，减少皮肤摩擦 3.协助患者于晨起、餐后、睡前漱口，做好口腔护理。注意患者会阴部位的清洁。 4.嘱患者及时翻身，保持床单和衣物清洁。 5.患者应勤剪指甲，防止瘙痒时抓伤皮肤。 6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。 |
1. 肝硬化的非代偿期的临床表现是什么？
答：肝功能减退和门静脉高压。肝功能减退主要表现为疲倦乏力，精神不振，营养差，食欲减退，有出血和贫血倾向，内分泌失调。门静脉高压主要表现为脾大，侧支循坏的开放和建立，腹水。
2.肝硬化的主要病因有哪些？
答：乙肝后肝硬化、慢性酒精性中毒、血吸虫性肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎、药物或化学毒物、胆汁淤积等。
学生提问及回答
1.生长抑素的适应症和不良反应？
答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗；
主要不良反应有：眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、呕吐。
治疗新进展
肝硬化的主要治疗主要是针对其并发症的治疗，是以预防和控制食道胃底曲张静脉破裂出血，以及消除脾功亢进等为主要目的。在我国，一些传统的手术，主要是指部分门体分流术和规范化的门奇静脉断流术，在一段相当长的时间内恐怕仍有其使用的价值，当然应更加严格地掌握手术适应证，进一步降低手术死亡率和并发症发生率。目前的趋势是①常规手术逐年减少。②常规手术中断流术明显减少，全分流术已基本上被淘汰，被DSRS所取代。③急诊手术很少做，预防性手术不采用。④TIPS及内镜硬化剂注射治疗增多，使手术病人减少。⑤断流、分流联合手术的不断开展。⑥肝移植逐渐成为主要的手术选择。肝移植术已成为治疗终末期肝病的有效手段，是肝硬化晚期合并门脉高压症的唯一根治性方法。⑦随着腹腔镜技术的成熟和设备的完善，腹腔镜下脾切除术已经被证实具有安全、有效、恢复快、创伤小等微创优越性。肝硬化治疗方式的选择，仍应以患者的肝功能为主要考虑因素，根据肝功能的评价选择最合适的治疗方案。
查房小结
今天，我们对肝硬化失代偿期的患者进行了一次护理查房，此次查房的主要目的是为了发现患者存在的护理问题。在查房过程中，同学们基本能够了解肝硬化的临床表现，主要的治疗以及相关的护理要点，也找到了患者的护理问题，采取了一些护理措施。针对这位腹水、双下肢水肿的患者，我们在护理过程中最重要的是做好患者的皮肤护理，以及饮食宣教，告知患者应低盐饮食，每日摄入的盐量不超过3克；控制进水量，每日进水量应在1000～1500ml。做好皮肤护理，皮肤瘙痒时可涂以润肤油切勿用手抓挠，且每2小时翻身防止压疮的发生。
希望通过此次查房，同学们能将书本上学到的知识用于临床，能够熟练掌握肝硬化的相关知识、与患者的沟通以及查房的技巧。
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