剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展

天津市中心妇产科医院(300052) 高桂芹综述 林琬君审校

　　摘要剖宫产子宫瘢痕妊娠是指子宫下段剖宫产、子宫复旧后子宫峡部瘢痕处妊娠, 是位于子宫体腔以外的异位妊娠。近年其发生率明显增加，可以引起子宫破裂、大出血等严重并发症。其临床表现、诊断与治疗均具有一定的特征性。因此，被视为一种特殊而严重的异位妊娠。阴道超声检查在其诊断中起重要作用，手术及药物治疗成为其主要的治疗手段。综述剖宫产子宫瘢痕妊娠的病因学、诊断与治疗进展。

　　关键词 剖宫产 子宫瘢痕 异位妊娠 诊断 治疗

　　剖宫产切口通常选择在子宫下段, 产后子宫复旧, 子宫下段恢复为子宫峡部, 剖宫产瘢痕位于子宫峡部, 所谓剖宫产子宫瘢痕妊娠是指此部位的妊娠。目前已公认其是位于子宫体腔以外的异位妊娠, 由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多, 此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症, 危及患者生命安全[1]。作为剖宫产的远期并发症, 近年来, 该病发生率明显上升, 逐渐引起临床工作者的重视。剖宫产子宫瘢痕妊娠不同于宫颈妊娠, 也不同于其他部定的特征性。

现就近年来剖宫产子宫瘢痕妊娠的病因学、诊断与治疗进展作一综述。

流行病学

Larsen 等[2]在 1978 年报道首例剖宫产子宫瘢痕妊娠, 到 2002 年经 MEDLINE/PubMed 检索到的剖宫产子宫瘢痕妊娠有 18 例, 然而近 5 年文献报道近百例。目前, 其发生率达到 1/1 800～1/2 216, 占所有异位妊娠的 6.1%, 已超过宫颈妊娠的发生率(1/18 000) [3]。近年来, 剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升, 一方面反映剖宫产数量增加, 另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认识的提高。病因学子宫下段剖宫产术后 3 个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度, 发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性, 有微小裂隙存在, 即瘢痕愈合存在缺陷。阴道超声的特征表现为瘢痕处血流呈三角形聚集征[4]。研究认为, 子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷成为此处孕卵种植的诱发因素[1]。

研究发现, 72%剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于 2次以上剖宫产史者, 认为多次剖宫产术后子宫瘢痕

增大、纤维化、局部血管形成差, 愈合不良, 与该处异位妊娠的发生有关[5]。研究[6-7]报道, 臀先露剖宫产与子宫瘢痕妊娠明显相关, 研究资料显示, 剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产, 占 31.4%, 认为大多数臀先露剖宫产是选择性的, 剖宫产时子宫下段形成不充分, 易发生瘢痕愈合缺陷, 使受精卵在此处种植。近年研究[1]认为, 子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关, 切口单层无反转连续缝合, 容易引起切口愈合不良, 诱发此处妊娠;而切口双层缝合, 即第二层反转缝合, 多数切口愈合良好, 可使该处妊娠的可能性下降。

总之, 剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢痕妊娠的诱发因素, 剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。

诊 断

长期以来, 由于对剖宫产子宫瘢痕妊娠认识不足, 常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠, 误诊率高达 20%左右[8], 诊断的延误常导致致命性的子宫破裂与大出血, 因此, 及时而准确地诊断尤为重要。最近, Smith等[9]报道 1 例剖宫产子宫瘢痕妊娠患者, 妊娠 16 周时因子宫破裂方被诊断, 因此强调该疾病早期诊断的重要性。剖宫产子宫瘢痕妊娠患者的病史及临床表现具有一定特征性, 在诊断中起重要作用。随着现代诊断技术的发展, 阴道超声检查、三维彩色多普勒成 像 技 术 、 血 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 β亚 单 位(β- hCG) 检测、核磁共振成像(MRI) 技术以及内窥镜检查等在其诊断中发挥重要作用。

一、临床表现特征

该病发生在育龄期妇女, 文献报道患者平均发病年龄(33.4±5.7) 岁; 有停经史, 平均妊娠(7.5±2.5)周[3]。剖宫产子宫瘢痕妊娠与妊娠流产或其他异位妊娠不同, 腹痛作为其临床表现并不常见, 腹痛程度轻,1/3 患者完全没有症状, 大约 40%患者表现为无痛性阴道出血。阴道出血可呈点滴状或严重的大出血[8]。

二、超声检查特征

超声检查方法被用来确定剖宫产子宫瘢痕妊娠胎体的位置、大小及其活力。阴道超声检查是目前最常用的检查方法, 其诊断准确率达 84.6%[1]。阴道超声检查可以显示胚胎组织种植于子宫峡部瘢痕处,在胎囊与膀胱之间肌层变得菲薄, 约 2～5 mm[10]。阴道超声与腹部超声联合检查成像更全面清晰。Vial等[11]于 2000 年首次提出剖宫产子宫瘢痕妊娠超声诊断标准: ①滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间。②子宫体腔内无胎囊。③子宫矢状面扫视到羊膜囊, 胎囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏。为进一步与妊娠流产及宫颈妊娠鉴别, 2003 年 Jurkovic 等[5]增加了以下诊断标准: ①与无血流的流产胎囊相比,剖宫产子宫瘢痕妊娠的胎囊血流丰富。②胎囊滑动征阴性, 即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压时胎囊不发生移动。但是, 胎囊滑动征的检查有导致大出血与子宫破裂的危险。

总之, 阴道超声检查可在剖宫产子宫瘢痕妊娠早期作出诊断, 从而极大降低母体并发症的发生。三维超声检查技术通过测定妊娠滋养层周围血流、阻力以及脉冲指数来提高阴道超声技术的诊断水平。研究发现, 在剖宫产子宫瘢痕妊娠胎囊周围血流特征是高速( 最高>20 cm/s)、低阻( 脉冲指数<1),这一特征有利于该病的早期诊断; 同时三维超声检查能够量化子宫瘢痕妊娠处新生血管形成的变化,从而用于监测子宫动脉栓塞治疗时的血流改变情况[11]。因此, 其成为该病治疗与随访中重要的检查方法。有学者指出彩色多普勒阴道超声检查发现持续存在的高速、低阻、湍流特征, 预示子宫破裂的危险,即使血 β- hCG 水平下降[3]。

三、血 β- hCG 与其他血 β- hCG 对诊断该病有帮助, 宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌 hCG 量很大, 48 h 其滴度上升超过60%, 剖宫产子宫瘢痕妊娠时由于瘢痕局部血运较差, 其 48 h 的血 β-hCG 滴度上升低于 50%, 所以, 这一特征有助于该病的早期诊断[1]。MRI 具有无损伤性, 能多平面成像, 组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点, 常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁, 其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖[68,]。但是 MRI 仪器复杂, 费用高, 费时不便,

了其应用。可用于阴道超声检查失败者。内窥镜检查在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断中起重

要的辅助作用。宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织, 在该病的诊断与治疗中起一定作用。膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。

治 疗

因为剖宫产子宫瘢痕妊娠临床较少见, 其治疗方法主要取决于患者临床表现、血 β-hCG 水平以及治疗经验, 治疗经验主要来源于病例资料分析。因此, 目前还未形成统一规范的治疗标准。在该病治疗史上, 曾采用期待治疗, 实践证明即使在妊娠早期,期待治疗也可导致子宫破裂与大出血, 其发生率在50%以上[8,11], 因此, 目前认为期待疗法不可取。目前其主要治疗方法有手术与药物治疗。

一、手术治疗

经开腹或腹腔镜手术楔形切除瘢痕处妊娠胎块, 并修补子宫。文献报道 9 例患者经开腹手术治

疗, 其中 8 例痊愈, 无并发症; 1 例发生大出血, 继发子宫内膜炎[11-12]。由经验丰富的医师在腹腔镜下实施手术, 报道 3 例患者均取得成功[10-13]。因此, 目前多数学者认为经腹或腹腔镜楔形切除妊娠胎块是一种安全有效的治疗方法, 尤其是血 β-hCG>15 000 IU/L时。如果技术条件允许, 腹腔镜手术更为适宜[13]。宫腔镜检查术作为一种微创技术, 最近被用于治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠。宫腔镜下能够清楚地辨认胎囊及其种植部位的血管分布, 经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离, 然后电凝止血, 有治疗成功的报道[13]。关于刮宫术在剖宫产子宫瘢痕妊娠中的应用, 文献总结 21 例该病患者, 平均血 β-hCG 水平17 044 IU/L, 开始先行刮宫术, 其结果仅 5 例(23.8%) 痊愈, 无并发症; 16 例(76.2%) 并发大出血,其中需切除子宫者占 18.8%, 其余均需采取止血措施, 包括 Folley 导尿管气囊压迫止血、宫颈环扎术等, 并需辅助甲氨蝶呤(MTX) 治疗或经开腹胎块楔形切除[14-16]。所以, 目前认为盲目刮宫常导致难以控制的大出血, 故应慎用。

近年来, 选择性子宫动脉栓塞作为一种保守治疗方法被妇产科应用。Sugawara 等[17]采用子宫动脉栓塞, 辅助 MTX 成功治疗该病患者, 认为这是一种行之有效的治疗方法。当剖宫产子宫瘢痕妊娠患者的滋养层组织侵入膀胱子宫间隙时, 一旦发生大出血, 子宫动脉栓塞术是唯一可以替代子宫切除的止血方法[1,17]。

二、药物治疗

近年来, 随着对剖宫产子宫瘢痕妊娠认识的提高以及阴道超声技术的应用等,使该病早期诊断率

明显提高, 从而使患者早期接受药物治疗的机会增多。最常用的一线药物是 MTX。MTX 全身治疗: 单次或多次经肌肉注射用药,这种方法最初用于剖宫产子宫瘢痕妊娠的辅助治疗, 但目前已成为该病早期患者的主要治疗方法。MTX 可采用全身性序贯疗法, 第 1, 3, 5, 7 天各给予MTX 1 mg/kg 肌注, 第 2, 4, 6, 8 天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg, 8 d 为 1 疗程。MTX 可用 1～3 个疗程。四氢叶酸可用也可不用。病例资料结果显示,当β-hCG<5 000IU/L,采用肌肉注射 MTX, 治疗效果满意[5,8]。当 β-hCG≥6 000 IU/L 时, 除 MTX 肌肉注射外, 需辅助治疗, 包括胎囊内注射 MTX[18]、刮宫术、子宫动脉栓塞以及导尿管气囊压迫止血等方法。若治疗失败, 仍需手术治疗[13]。

MTX 局部治疗: 超声引导下胎囊内局部注射MTX 对治疗该病更有效。文献总结 8 例接受 MTX

局部注射治疗的该病患者, 血 β-hCG 14 086～93 000ＩU/L, 全部治愈, 无并发症, 只是住院时间较长[3,5]。局部注射 MTX 50～60 mg, 3 d 后可重复给药。最近, 有学者指出胎囊持续存在, 需辅助 MTX 肌肉注射或多次囊内注射[19]。

MTX 全身与局部联合治疗:6 例该病患者分析结果显示, 血 β-hCG12 000～46 000 IU/L, 同时接受 MTX全身与局部治疗, 均获得治愈, 无须辅助其他治疗。因此, 目前认为对于血 β-hCG>5 000 IU/L 者, MTX 全身与局部联合治疗更为有效, 而且是安全的[3,8]。局部杀死胚胎法: 氯化钾主要作用于胎儿心脏致胎儿死亡, 可用于有胎心搏动的复合妊娠( 宫内妊娠合并子宫瘢痕妊娠)需持续宫内妊娠者。将 20%氯化钾 8 mmol/L 注入瘢痕妊娠胎囊, 胎儿死亡吸收, 而宫内胎儿继续发育, 不受影响, 有治疗成功的报道[20]。胎囊抽吸术: 超声引导下细针抽吸胎囊法, 适用于早期小胎囊(5～7 周)。有报道单纯依靠胎囊抽吸术成功治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠[13]。

MTX 局部和/或全身治疗可以与氯化钾注射联合应用杀死胚胎, 或联合子宫动脉栓塞减少出血, 这些保守治疗方法的缺点是 β-hCG 水平下降较慢, 有大出血、子宫破裂以及复发性剖宫产子宫瘢痕妊娠的可能。

总之, 对剖宫产子宫瘢痕妊娠早期诊断、及时治疗可以减少子宫破裂的发生, 有助于保留患者的生育功能。对其全面认识, 有助于提高其诊断、治疗水平, 减少并发症的发生, 并将对最终建立统一、规范

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摘　要：目的：探讨剖宫产疤痕妊娠（CSP）的治疗方法。方法：总结分析收治的10例剖宫产疤痕妊娠的临床资料。结果：1例行子宫次全切除术，1例不同意开腹手术送上级医院行介入治疗成功，1例行开腹疤痕处妊娠组织切除+疤痕修补术，以异位妊娠内出血行剖腹探查术后确诊，2例行甲氨喋呤加米非司酮药物治疗后B超引导下清宫术，2例行甲氨喋呤加米非司酮药物治疗后宫腔镜下妊娠物清除术，3例经阴道疤痕妊娠组织切除+疤痕修补术。结论：对剖宫产疤痕妊娠应该早期诊断、及早采用合适方法治疗，可获得满意疗效，治疗方法主要取决于孕囊与子宫疤痕的关系及患者的经济状况、医院的医疗技术等选择适宜的治疗方法，内生型可选择米非司酮加甲氨喋呤杀胚治疗，降低胚胎活性后B超指导下清宫术或宫腔镜下妊娠物清除术，外生型可经阴道子宫疤痕妊娠切除+疤痕缺陷修补术。

关键词：剖宫产；疤痕妊娠 [本文转自：lunwen.1kejian.com]

 （ ，广东  东莞  523770）

 　　剖宫产疤痕妊娠（全称子宫下段剖宫产后切口疤痕处妊娠，CSP）是指孕囊、绒毛或胚胎着床于原剖宫产疤痕处，是一种罕见而危险的异位妊娠，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[1]。随着剖宫产的增长，危险率呈逐年上升的趋势[2]。因其在妊娠过程中容易导致子宫破裂及难以控制的大出血，严重者可危及生命。回顾性分析收治的10例剖宫产子宫切口疤痕妊娠患者的临床资料，摸索其适宜治疗方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：我院2007年1月～2011年12月共收治剖宫产疤痕妊娠患者10例，年龄21～41岁，平均29岁，均有1～2次剖宫产史，剖宫产术距发病间隔4个月～9年。[本文转自：lunwen.1kejian.com]

1.2  临床表现：剖宫产疤痕妊娠的早期临床表现与其他异位妊娠一样，停经、阴道流血，但多为无痛性阴道流血，血/尿HCG升高[3]。本组10例患者均有停经史，停经时间最短7周多，最长12周，子宫均有不同程度增大，与孕周大致相符，阴道不规则流血8例。

1.3  诊断：依据患者停经史、尿HCG阳性及B超诊断作出诊断，参照剖宫产疤痕妊娠超声诊断标准：①宫腔内无妊娠依据；②子宫颈管内无妊娠依据；③子宫峡部前壁见孕囊生长发育；④孕囊与膀胱间子宫肌组织有缺陷。B超诊断往往提示子宫峡部增粗，前壁膨出，其内有丰富的血流信号。

2 结果

　　10例患者中，2例停经9～10周入院时已出现失血性休克症状，以异位妊娠、失血性休克行剖腹探查术，其中1例腹腔内出血达3 000 ml，开腹见子宫峡部破口5 cm，见胎盘及胚胎，行子宫次全切除术，1例子宫前壁峡部见突起紫蓝色包块约5 cm×4 cm×3 cm，见1 cm破口，活动出血，行疤痕妊娠组织切除术。1例停经8周多，阴道流血3 d多，B超提示子宫疤痕妊娠，建议开腹行疤痕妊娠切除术，患者拒绝，转送上级医院行介入治疗成功，保留子宫，电话随访已再次妊娠至足月剖宫产1子。4例停经7周多，B超提示疤痕妊娠，予甲氨喋呤加米非司酮杀胚治疗，监测血β-HCG，至胚胎活力下降后，2例B超监护下清宫术，2例宫腔镜下妊娠物清除术，均成功，无并发症。另3例停经7～12周，其中两例B超提示疤痕妊娠，头臀长分别为33 mm及41 mm，见包块向膀胱突出，及胚胎心管搏动，先B超定位穿刺局部注射甲氨喋呤75 mg，监测血β-HCG，胚胎死亡活力下降后经阴道行子宫疤痕妊娠组织切除+疤痕缺陷修补术，另1例停经7周多孕囊小未经预处理直接手术，均取得良好效果。10例患者治疗方法见表1。10例患者随访1～12个月，除1例子宫次全切除术外，9例在术后30～40 d恢复正常月经，3例再次妊娠。

表1  10例患者治疗方法

治疗方法

 孕周

 例数（n）

 构成比（%）

子宫次全切除术

 10

 1

 10

开腹切除疤痕妊娠组织手术

 9

 1

 10

介入治疗（送上级医院进行）

 8周多

 1

 10

甲氨喋呤加米非司酮药物治疗后B超引导下清宫术

 7周多

 2

 20

甲氨喋呤加米非司酮药物治疗后宫腔镜下妊娠物清除术

 7周多

 2

 20

经阴道行子宫疤痕妊娠组织切除+疤痕缺陷修补术

 7～12周

 3

 20

3 讨论

　　剖宫产子宫切口疤痕妊娠是近10多年始被认识的一种特殊部位异位妊娠，比宫颈妊娠更危险，可引起子宫出血及子宫破裂，甚至危及生命，因此对剖宫产手术史早孕妇女，及早行B超检查，特别是停经后有阴道流血史，经B超观测宫内无孕囊，宫颈内无孕囊，子宫前壁峡部疤痕处孕囊早期确诊，及早处理，避免出现严重内出血急诊剖腹探查术时难以保留子宫，本组资料2例因术前未能明确诊断，以异位妊娠、失血性休克剖腹探查，其中1例行子宫次全切除术，丧失生育能力，如果能在早孕时确诊，采取多种技术保守治疗，避免出现严重并发症，另外2例患者我们在妇检时对子宫疤痕妊娠的诊断及治疗经验不足，早期以致漏诊，追踪至8～9周才做出诊断，增加大出血风险，所以医患双方加强对子宫疤痕妊娠的认识和重视同样重要，认为在剖宫产术前交代手术风险时应将此远期并发症加以宣教。

　　目前，对剖宫产疤痕妊娠的治疗已由单纯的子宫切除术逐渐过渡到由多种技术联合应用的保守治疗方法，治疗原则主要是杀死胚胎、清除病灶、控制出血、尽量保留患者生育能力。治疗方法主要取决于孕周、血β-HCG值、胚囊直径、出血量及一般情况等，而孕囊与子宫疤痕的关系极为重要，根据患者经济状况、医院的医疗技术等选择个性化治疗方案。剖宫产疤痕妊娠有两种不同的发展形式，一种向子宫颈、子宫峡部或子宫腔内生长，即所谓内生型，此种可进展为活产，但也增加了植入部位大出血的危险；另一种则深深植入疤痕缺陷处向膀胱及腹腔内生长，即外生型，在早期即可导致子宫破裂或大出血，病情多变，即使诊断明确，治疗相对棘手[4]。我们临床上根据B超观测妊娠囊与疤痕的关系，妊娠囊的血流灌注，妊娠囊与膀胱的距离及组织连续性作出分型，一般内生型我们选择米非司酮+甲氨喋呤杀胚，监测血β-HCG，至降低胚胎活力后B超指导下清宫术，或宫腔镜下妊娠物清除术，本组资料4例患者均取得良好效果。而外生型病情多变，随时出现子宫破裂大出血危及生命，尽早争取经阴道疤痕处组织切除+疤痕修补术，本组资料3例采用此术治疗，其中2例妊娠囊内胚胎头臀长分别为33 mm及41 mm，在B超检查确定子宫肌层达2 mm未至破裂，B超定位穿刺注射甲氨喋呤，胚胎死亡后经阴道子宫疤痕妊娠组织切除+子宫缺陷修补术，以减少术中出血，另1例孕囊小未经预处理直接手术，均取得良好效果。因此认为，剖宫产疤痕妊娠尽早明确诊断，根据分型选择个性化治疗方法。外生型剖宫产疤痕妊娠多数

妊娠囊种植在疤痕缺陷上，故认为外生型患者尽快经阴道子宫疤痕妊娠切除+疤痕缺陷修补术，为下次妊娠消除隐患。

　　子宫动脉栓塞介入治疗也是一种治疗疤痕妊娠的方法，如本组资料中有1例转院行子宫动脉栓塞介入治疗成功，保留了生育功能，但因其价格昂贵，只能在有条件的医院开展，且有其特有的并发症，包括子宫大面积坏死、术后疼痛、盆腔感染、膀胱或直肠局部坏死、卵巢功能早衰和闭经，了此技术的应用[5]。

　　剖宫产疤痕妊娠对广大妇女危害极大，故严格把握剖宫产的手术指征，控制不正常增长的剖宫产率，术中认真对合子宫切口、分层缝合加固切口，尽可能避免疤痕缺陷，是预防本病的关键。[本文转自：lunwen.1kejian.com]

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剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠不同治疗方法的研究帅文 洪向丽 鲍时华 陈萍 王海云 

同济大学附属第一妇婴保健院,上海 200040