企业职工伤亡事故登记表

1、事故发生地点：                  厂           车间         工段           班组          岗位（工作点面）

2、事故发生时间：           年     月      日      班     时     分

3、作业种类：

4、起因物：

5、事故类别：

6、事故原因：                                其中直接原因： 

7、事故严重级别：

8、伤亡人员情况：

10、本次事故经济损失（元）                   其中直接经济损失（元）

11、事故简要经过：

12、预防事故重复发生的措施：

单位负责人签章：                 制表人签章：                填表日期：        年    月  日                    

注：本表为企业建立伤亡事故管理台帐使用。