| 生产经营单位名称 | |||
| 应急预案名称 | 《生产安全事故综合应急预案》、《专项应急预案》《现场处置预案》 | ||
| 评审依据 | 《中华人民共和全生产法》、《生产安全事故应急预案管理办法》、《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》、《生产经营单位生产安全事故应急预案评审指南》等 | ||
| 应急预案编制单位 | |||
| 评审时间 | 评审地点 | 会议室 | |
| 评审专家 | 专业特长 | ||
| 评审专家 | 专业特长 | ||
| 评审专家 | 专业特长 | ||
| 专家评审意见： 该预案符合国家有关法律、法规、规章和标准，以及有关部门和上级单位规范性文件要求；具备《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB/T29639-2013）所规定的各项要素；紧密结合本单位危险源辨识与风险分析；切合工作实际，与生产安全事故应急处置能力相适应；组织体系、信息报送和专项预案等内容科学合理；应急响应程序和保障措施等内容切实可行。 存在问题：应急演练内容单调，三年内预案文本对应的预案都要演练到；应急物资储备只针对消防，未对其他类型预案储备对应的物资。 为了有效落实单位主体责任，进一步提高酒店自查自纠、自防自救的能力，实现有效处置初期突发事故，应该加强预案培训及有效的演练工作，对预案不足之处逐渐完善。应加强中控室执机人员的能力考核，提高重点部位人员应急能力水平，加强重点部位巡视检查记录。 经与会专家一致讨论决定，同意该预案上报安监部门备案。
评审专家签名： 年 月 日 | |||
应急预案形式评审表
| 评审项目 | 评审内容及要求 | 评审意见 |
| 封面 | 应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、发布日期、单位公章等内容。 | 符合 |
| 批准页 | 1.对应急预案实施提出具体要求。 2.发布单位主要负责人签字或单位盖章。 | 符合 |
| 1.页码标注准确（预案简单时目录可省略）。 2.层次清晰，编号和标题编排合理。 | 符合 | |
| 正文 | 1.结构层次清晰，内容格式规范。 2.图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）。 3.同类文字的字体、字号统一。 | 基本符合 |
| 附件 | 1.附件项目齐全，编排有序合理。 2.多个附件应标明附件的对应序号。 3.需要时，附件可以装订。 | 基本符合 |
| 编制过程 | 1.成立应急预案编制工作组。 2.分析本单位危险因素，确定可能发生的事故类型及危害程度。 3.针对危险源和事故危害程度，制定有相应的防范措施。 4.客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急资源情况。 5.根据实际制定相关专项预案和现场处置方案，建立应急体系。 6.充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情况进行记录。 7.应急预案经过评审或论证。重新修订后评审的，一并注明。 8．有与相关专业应急救援单位签订应急救援协议（预案中有救援要求的）。 | 基本符合 |
综合应急预案要素评审表
| 评审项目 | 评审内容及要求 | 评审意见 | |
| 总则 | 编制目的 | 编制目的明确，内容简明扼要。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 |
| 适用范围 | a)应急预案适用范围明确。 b)适用的事故类型和级别明确。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 编制依据 | a) 引用文件均为应急预案编制时期最新版本。 b) 不得越级引用应急预案。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 应急预案体系 | a) 能够清晰描述本单位预案体系构成。 b) 应急预案体系基本能够覆盖本单位可能发生的事故类型。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 应急工作原则 | a)能够体现以人为本、预防为主、依法规范。 b)能够体现统一指挥、协调有序，平战结合、快速响应。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 风险描述 | 生产经营单位概况 | a)突出单位的性质以及与危险性有关的设施、装置、设备，以及重点目标、场所和周边布局情况等。 b)能够让各方应急力量（包括外部应急力量）事先熟悉单位的基本情况及周边环境。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 |
| 危险源辨识与风险分析＊ | a)能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。 b)能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后果。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 组织机构及职责＊ | 应急组织体系＊ | a)能够清晰描述本单位的应急组织体系。 b)明确成员单位或领导在应急状态下的工作职责。 c)规定的工作职责合理，互相衔接。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 |
| 指挥机构及职责＊ | a)清晰描述本单位应急指挥体系。 b)明确应急救援的总指挥、副总指挥和应急救援小组及其相应的职责。 c）各应急救援小组设置合理，应急工作明确。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 预警 | a)按照事故发生的紧急程度和危害程度进行预警。 b)预警级别与采取的预警措施能有机衔接。 c)明确预警信息发布的方式及流程。 | ▇符合 ☑基本符合 □不符合 | |
| 信息报告＊ | a)明确本单位24小时应急值守电话。 b)明确本单位内部信息报告的形式及要求。 c)明确本单位内部信息的报告与处置流程。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| a)明确事故信息上报的部门及通信方式。 b)明确向上级有关部门报告的内容和时限。 c)信息上报的内容和时限符合国家有关规定的要求。 | |||
| a)明确事故发生后向可能遭受事故影响的单位发出通报的方式、方法。 b)明确事故发生后向有关单位发出请求支援信息的方式、方法。 c)信息的通报或请求信息的发出应符合国家有关规定和要求。 | |||
| 应急 响应 | 响应分级* | a）分级清晰，且与上级应急预案响应分级衔接。 b）能够体现事故紧急和危害程度。 c）明确紧急情况下应急响应决策的原则。 | ☐符合 ▇基本符合 ☐不符合 |
| 响应程序* | a）立足于控制事态发展，减少事故损失。 b）明确救援过程中各专项应急功能的实施程序。 c）明确扩大应急的基本条件及原则。 d）能够辅以图表直观表述应急响应程序。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 处置措施 | a）针对可能发生的事故风险和事故危害程度，制定相应的应急处置措施。 b）明确处置原则和具体要求。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 应急结束 | a）明确应急救援行动结束的条件和相关后续事宜。 b）明确发布应急终止命令的组织机构和程序。 c）明确事故应急救援结束后负责工作总结部门。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 信息公开 | 明确向有关新闻媒体、社会公众通报事故信息的部门、负责人和程序以及通报原则。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 后期处置 | a）明确事故发生后，污染物处理、生产恢复、善后赔偿等内容。 b）明确应急处置能力评估及应急预案的修订等要求。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 保障措施* | a）明确相关单位或人员的通信方式，确保应急期间信息通畅。 b）明确应急装备、设施、物资和器材及其存放位置清单，以及保证其有效性的措施。 c）明确各类应急资源，包括专业应急救援队伍、兼职应急队伍的组织机构以及联系方式。 d）明确应急工作经费保障方案。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 应急预案管理 | 应急预案培训 | 明确对本单位人员开展的应急培训计划、方式和要求，使有关人员了解应急预案内容，熟悉应急职责、应急程序和岗位应急处置方案。如果预案涉及到社区和居民，要做好宣传教育和告知等工作。 | □符合 ▇基本符合 □不符合 |
| 应急预案演练 | 明确本单位不同类型应急预案演练的形式、范围、频次、内容以及演练评估、总结等要求。 | □符合 ▇基本符合 □不符合 | |
| 应急预案修订 | 明确应急预案修订的基本要求，定期进行评审，实现可持续改进。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 应急预案备案 | 明确本单位应急预案的报备部门，并进行备案。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 应急预案实施 | 明确应急预案实施的具体时间、负责制定与解释的部门。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 注：“*”代表应急预案的关键要素。 | |||
专项应急预案要素评审表
| 评审项目 | 评审内容及要求 | 评审意见 | |
| 事故类型和危险程度分析＊ | a)能够客观分析本单位的危险源及危险程度。 b)能够客观分析可能引发事故的诱因、事故影响范围及危害后果。 c)能够提出相应的事故预防和应急措施。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 组织机构及职责＊ | 应急组织体系 | a)能够清晰描述本单位的应急组织体系。 b)明确成员单位或领导在日常及应急状态下的工作职责. c)规定的工作职责合理，互相衔接。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 |
| 指挥机构及 职责 | a)能够清晰描述本单位应急指挥体系，并能表述相互之间的关系。 b)明确应急救援的总指挥、副总指挥和应急救援小组及其相应的职责。 c）规定的工作任务及职责合理，应急工作明确。 | □符合 ▇基本符合 □不符合 | |
| 信息报告程序＊ | a) 确定报警系统及程序。 b) 确定现场报警方式，如电话、警报器等。 c) 确定24小时与相关部门的通讯、联络方式。 d) 明确相互认可的通告、报警形式和内容。 e) 明确应急反应人员向外求援的方式。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 处置程序 | a)响应分级清晰，符合企业实际。 b)响应分级能够体现紧急和危害程度。 a)明确事故状态下的应急响应程序和保障措施。 b)明确救援过程中各专项应急功能的实施程序。 e)明确扩大应急的基本要求及内容。 f)响应程序描述的内容力求简单易懂、表达直观清楚。 | □符合 ▇基本符合 □不符合 | |
| 处置措施 | a)针对可能发生的事故采取的应急处置措施合理，符合技术要求。 b)符合单位实际，措施可行。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 | |
| 注：“＊”代表应急预案的关键要素。如果专项应急预案作为综合应急预案的附件，综合应急预案已经明确的要素，专项应急预案可省略。 | |||
现场处置方案要素评审表
| 评审项目 | 评审内容及要求 | 评审意见 |
| 事故危险分析＊ | a）对作业现场风险描述比较清晰，明确可能发生事故类型和危害程度。 b）明确事故判断的基本征兆及条件。 c）明确事故可能带来的不良影响。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 |
| 应急工作职责＊ | a)基层单位应急自救组织形式及人员构成清晰。 b)应急自救组织机构、人员的具体职责与本单位或车间、班组人员工作职责紧密结合，明确具体。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 |
| 应急处置＊ | a)明确事故第一发现者对事故进行初步判定的要点，以及报警时需要提供的必要信息。 b)明确事故报警，各项应急措施的启动、应急救护人员的引导、事故扩大应急程序。 c)针对可能发生的事故，从操作程序，工艺流程、现场处置、事故控制，人员救护等方面制定有明确的应急处置措施。 d)明确报警电话、报告单位联络方式或联系人员，事故报告基本要求和内容。 | □符合 ▇基本符合 □不符合 |
| 注意事项 | f) 佩戴个人防护器具方面的注意事项。 g) 使用抢险救援器材方面的注意事项。 h) 采取救援对策或措施方面的注意事项。 i) 现场自救和互救注意事项。 j) 现场应急处置能力确认和人员防护等事项。 k) 应急救援结束后的注意事项。 l) 其他需要特别警示的事项。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 |
| 注：“＊”代表应急预案的关键要素。 | ||
预案附件要素评审表
| 评审项目 | 评审内容及要求 | 评审意见 |
| 有关应急部门、机构或人员的联系方式 | a)列出应急工作需要联系的部门、机构或人员的多种联系方式，并保持有效。 b)列出所有参与应急指挥、协调人员姓名、所在部门、职务和联系电话，并定期更新。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 |
| 应急物资装备的名录或清单 | a)以表格形式明确应急装备、设施和器材清单，清单应当包括种类、名称、数量以及存放位置、规格、性能、用途和用法等信息，以利于在紧急状态下使用。 b)规定应急设备定期检查和维护措施，以保证其有效性。 | □符合 ▇基本符合 □不符合 |
| 规范化格式文本 | 信息接报、处理、上报等规范化格式文本清晰、简洁。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 |
| 关键的路线、标识和图纸 | a)警报系统分布及覆盖范围。 b)重要防护目标一览表、分布图。 c)应急救援指挥位置及救援队伍行动路线。 d)疏散路线、重要地点等标识。 e)相关平面布置图纸、救援力量分布图等。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 |
| 有关协议或备忘录 | 列出与本应急预案相关的或相衔接的应急预案名称、以及与相关应急救援部门签订的应急支援协议或备忘录。 | ▇符合 □基本符合 □不符合 |
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