胸腔镜辅助精确定位肋骨骨折内固定切口的效果分析

作者：韩嘉奇　边拜　李春

来源：《医学信息》2015年第03期

        摘要：目的 探讨利用胸腔镜在进行肋骨骨折内固定手术时对手术切口的精确定位的效果及可行性。 方法 回顾性分析28例肋骨骨折合并血气胸的患者在进行肋骨骨折内固定手术采用胸腔镜辅助精确定位胸部切口的病例资料，并与同期23例行传统剖胸肋骨骨折内固定的患者病例资料相比较。结果 与行传统剖胸肋骨骨折内固定术的患者相比，胸腔镜组在切口延长次数上明显减少（P

        关键词：肋骨骨折；胸腔镜；小切口

        肋骨骨折在胸部创伤中最为常见，其发生的主要病因有车祸伤、坠落伤和暴力伤[1]等。肋骨骨折特别是多根多处肋骨骨折会导致严重的呼吸循环功能障碍，如连枷胸，处理不及时处理可能会导致患者死亡。目前在临床上处理这类疾病主要是先通过多头式胸带、弹力胸带包扎固定[2]以及新型护板[3]等进行外固定，纠正及防止出现反常呼吸，如患者胸腔内有大量积液积气则辅以胸腔闭式引流的保守治疗。根据患者病情，如骨折移位明显，损伤肺部及胸廓的后期可行肋骨骨折切开复位内固定术。然而通过影像资料及术者术前通过触摸肋骨骨折部位往往不能精确定位手术切口，使得在手术过程中被迫延长切口以扩大手术视野，造成组织损伤增加。随着内镜技术的发展，电视胸腔镜在胸部手术应用逐渐成熟，然而通过电视胸腔镜辅助定位肋骨骨折切口目前相关报道较少，就近年来采取胸腔镜辅助定位肋骨骨折切口的病例进行分析，探讨利用胸腔镜在进行肋骨骨折内固定手术时对手术切口的精确定位的效果及可行性。

        1资料与方法

        1.1一般资料 全组共51例，其中男32例，女19例。其中交通伤28例，坠落伤15例，暴力打击伤8例；单侧多发性肋骨骨折40例，双侧多发性肋骨骨折11例。以第4～9肋骨折最为常见。其中51例均合并血气胸。患者入院后常规行CT肋骨三维重建确诊，完善相关检查后在48h内完成手术。胸腔镜组应用胸腔镜直视下精确定位，传统组则是手法触诊和影像学定位。

        其中胸腔镜组男性17例，女性11例，平均年龄（34.71±9.104）岁。传统组男性15例，女性8例，平均年龄（31.09±7.95）岁。经检验病例的年龄性别均无统计学差异（P>0.05），见表1。

        1.2方法 胸腔镜组：患者全麻，气管插管，侧卧位，单肺通气。先于术侧腋中线第七肋间做一1.5cm的切口，该切口一方面可作为术后放置胸腔闭式引流管管口，另一方面还可作为胸腔镜观察孔。明确伤情后，在腋前线第四肋间开操作孔行血胸清理和肺破裂修补。视野清晰后将胸腔镜镜头转向胸壁肋骨骨折处，术者一手持胸腔镜另一手则在胸壁大致范围按压，此时可在胸腔镜视野中看见明显的塌陷，用此塌陷即可精确的确定手术切口和肋骨骨折端的距离，起到精确定位。如两骨折处相聚较远可另作切口不必强求一切口。在遇到少数体型偏胖的患者，可用5号针头试穿刺，当胸腔镜视野中看见针头即可确定位置。确定切口位置和走向后，切口皮肤筋膜，尽量保护肌肉组织，显露骨折断端，分离骨膜后选用合适大小的环抱器进行内固定。常规缝合切口，视患者病情放置胸腔闭式引流。传统组：全身麻醉，气管插管，通过影像学资料及手法触诊大致确定切口范围，以损伤小，术野清楚，便于处理胸腔内损伤为原则。确定切口后，逐层进胸撑开肋间并行血胸清理和肺破裂修补。完毕后，游离出骨折断端分离骨膜后使用环抱器固定。逐层缝合并常规放置胸腔闭式引流管，术毕。

        1.3评估方法 观察该手术中是否需要延长切口，若被迫延长切口则为阳性，反之为阴行。

        1.4采用SPSS 17.0软件进行统计，计数资料采取χ2检验，P

        2结果

        比较两组切口延长次数，胸腔镜组明显小于传统组，差异有统计学意义，见表2。

        3讨论

        近年来，多发性肋骨骨折病例例数最多的为道路交通伤，其次是高处坠落伤、跌伤、被打伤等，在各类创伤患者中，胸部创伤是致残和致死的常见原因，占创伤性死亡的约1/4。也有研究表明多发性肋骨骨折在肋骨骨折中占到的比例为25%[4]，多发性骨折在胸外外伤中如此严重，主要是其对胸壁的完整性造成的破坏，胸廓失去稳定的骨性结构，影响到患者的呼吸循环功能，肋骨断端常损伤胸壁血管、肺脏等，使得肋骨骨折常合并气胸、血胸、肺损伤和失血性休克[5]。对多发性肋骨骨折，保守治疗效果差，且因疼痛咳嗽无力更易出现肺部感染、肺不张、包裹性胸腔积液等并发症[6]。目前多发性肋骨骨折多采取手术治疗。

        随着内镜技术的发展，电视胸腔镜在胸部手术应用逐渐成熟，然而将胸腔镜和肋骨骨折切开复位内固定两者有机结合起来目前相对较少，大多手术是单纯的通过传统方式利用肋骨环抱器固定肋骨断端，处理完肋骨骨折后，再通过胸腔镜处理胸腔内出血、积液、肺部损伤等病变。然而先通过胸腔镜定位手术切口，避免术中延长切口，减少组织损伤，充分利用胸腔镜的优势来辅助治疗多发性肋骨骨折目前国内外相关报道较少，我院就近年来采取胸腔镜辅助定位肋骨骨折切口的病例进行分析，探讨利用胸腔镜在进行肋骨骨折内固定手术时对手术切口的精确定位的效果及可行性。

        该研究中利用胸腔镜定位的28例切口中，有25例达到精确定位的标准，避免了手术过程中延长手术切口，精确定位率为.3%，而传统术式中，通过凭借触诊骨折断端结合影像学检查来确定手术切口，15例患者切口定位准确，8例术中被迫延长切口以扩大手术视野，精确定位率为65.2%。传统术式精确定位率低的原因是在定位切口位置时，凭借触诊骨折断端结合影像学检查来确定手术切口，单一切口且要尽可能的暴露骨折断端，多根肋骨骨折以各骨折端为中心行纵向切口。然而该方法并不在直视的环境下进行，这就导致在手术过程中并不能精确定位而需要在术中延长切口。

        利用胸腔镜辅助定位肋骨骨折切开复位内固定手术切口，可使手术切口在满足放置记忆合金环抱器时尽可能的短，避免切开过多的组织，有缩短手术时间，减轻患者术后疼痛，减低患者手术切口感染风险等优点。而胸腔镜还可以解决如胸腔积液、积气、出血、肺挫伤、肺破裂等胸腔内的问题，具有独特的优势。定位放置记忆合金肋骨环抱器手术切口的方式主要有：通过对胸壁肋骨骨折处所致的大致范围进行按压，此时可在胸腔镜视野中看见明显的塌陷，该塌陷处即为肋骨骨折断端处，以此可精确的确定手术切口位置及切口长度。如两骨折处相距较远可另作切口，不必强求单一切口。在遇到少数体型偏胖的患者，可用5号针头在大致的肋骨骨折处进行试穿刺，当胸腔镜视野中看见针头即可确定切口的长度、走行。多根肋骨骨折以各骨折端为中心行纵向切口，尽可能的即能满足手术视野的需求，也能使切口长度达到最短。在手术瘢痕方面，该术式能使手术瘢痕最小化。既取得良好的手术效果又使患者更美观，减少了瘢痕造成的对患者生理及心理的创伤[7]。

        传统术式在行肋骨骨折内固定时不可避免的要在患侧皮肤切大小不等，数量不一的切口来安装环抱器，手术切口一般是术者根据患者胸片，肋骨三维重建等影像学资料来定位[8]，因此经常会出现因术前定位不准确，术中被迫延长切口或是由于手术切口出现偏移，极大的增加了手术的难度。并且过多的切开正常的肌肉及其它组织，过度牵拉切口会导致术后患者疼痛加重，疼痛时间和恢复时间的延长。更有甚者，会因患者因惧怕疼痛而拒绝咳嗽咳痰增加患者出现肺部感染、肺不张等并发症的可能，间接的增加了手术并发症的发生率[9]。

        之所以选择记忆合金肋骨环抱器，首先是其操作简便，稳定性好，组织相容性好，有较强的抗腐蚀性能，其次操作时间短，创伤较小，不破坏骨髓，术后患者自感疼痛显著减轻，促进患者早期下床活动及咳嗽咳痰，减低患者发生肺部感染和肺不张的风险，而且固定稳固，可迅速恢复患者胸廓完整性[10]，有较高的组织相容性和低导磁特性[11]，无需二次手术取出。是目前手术治疗肋骨骨折较常用的材料。

        然而，有些学者认为近年来出现的肋骨骨折外固定材料对单处肋骨骨折及部分多发性肋骨骨折就有较好的疗效。但Nirula[12]等指出，肋骨骨折特别是多发性肋骨骨折合并连枷胸的患者准确把握手术指征并及尽快行手术内固定其临床疗效显著优于加压包扎，外固定等保守治疗。特别是对错位明显的肋骨骨折手术治疗仍然是首选，除非患者存在基础疾病，不能耐受手术治疗肋骨骨折，之所以考虑手术治疗，一方面是根据患者的病情，明显的肋骨骨折移位后，如保守治疗，后期行重体力劳动或大量活动时，可能出现骨折处再次移位；另一方面，胸腔积血、积气，胸腔穿刺治疗效果不佳，仍需手术处理胸腔及胸廓问题。HelzelI等[13]指出，在未行解剖复位的多发性肋骨骨折的患者中，有高达%的比率发生了长期的持续性胸痛等后遗症。而肋骨骨折内固定现已受到大多数胸外科医生和患者的青睐和认可[14]。

        该研究中尚存在一些不足，如搜集的病例数有限等，尚需要大样本量，前瞻性的研究。

        胸腔镜可精确定位肋骨骨折内固定手术切口，避免传统手术中延长切口，具有减少组织损伤等优点，能以最短的手术切口达到最理想的效果，值得临床推广。

        参考文献：

        [1]Nirula R， Mayberry JC. Rib fracture fixation： controversies and technical challenges[J]. Am Surg， 2010， 76（8）： 793.

        [2]杨文彬，海浪，何福洋，等.3种内固定方法治疗肋骨骨折的效果观察[J].广西医药，2010，32（9）：1066-1068.

        [3]徐伟峰，王新连，董吉荣，等.胸部护板固定治疗多发肋骨骨折疗效观察[J].创伤外科杂志， 2014，16（1）：59.

        [4]Skowronek P， Dutka J， Skowronek M. Treatment of open femur fracture with critical bone loss of femoral shaft in politrauma patient--case report[J].Chir narzadow Ruchu Ortop Pol，2011，76（05）：291-294.

        [5]Doben AR， Eriksson EA， Denlinger CE， et al . Surgical rib fixation for flail chest deformity improves liberation from mechanical ventilation[J]. J Ceit Care， 2014，29（1）：139-143.

        [6]杨晓松，于在诚.60 例多发性肋骨骨折患者手术与非手术治疗效果对比[J].安徽医科大学学报，2014，49（5）：6-691.

        [7]黄志强.微创外科与外科微创化--21世纪外科的主旋律[J].中华外科杂志，2002，40（1）： 12-15.

        [8]胡智，戴天阳.镍钛记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折的临床研究[J].重庆医学，2013， 42（5）：502-503+507.

        [9]刘玉霞，周乾华.胸腔镜辅助记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折43例[J].医学信息， 2012，25（7）：114-115.

        [10]杨晓松，于在诚.60例多发性肋骨骨折患者手术与非手术治疗效果对比[J].安徽医科大学学报，2014，49（5）：6-691.

        [11]Li Q， Xia YY， Tang JC， et al. In vitro and in vivo biocompatibility investigation of diamond-like carbon coated nickel-titanium shape memory alloy[J].Artif Cells Blood Substit Immobil Biotechnol，2011，39（3）： 137-142.

        [12]Nirula R， Diaz JJ Jr， Trunkey DD， et al. Rib fracture repair： indications， technical issues， and future directions[J]. World J Surg， 2009， 33（1）： 14.

        [13]Helzel I， Long W， Fitzpatrick D，et al. Evaluation of intramedullary rib splints for less-invasive stabilisation of rib fractures[J]. Injury，2009，40（10）：1104-1110.

        [14]李海燕.可吸收肋骨钉治疗多发性肋骨骨折的疗效及本后护理[J].中国基层医药，2012，19（7）：1115-1116.

        编辑/申磊