康复科总评定表(归类简化)

X X X X 医 院

初 期 康 复 评 定 表

  姓名＿＿＿   性别＿＿＿     年龄＿＿＿   病区＿＿＿  住院号 ＿＿＿

 临床诊断：

1.  意识状态：□清楚  □模糊  □嗜睡   □昏迷（GCS总分＿＿＿）

2.  精神状态：□正常  □迟滞  □淡漠   □抑制   □焦虑  □兴奋

3.  ROM评价：上肢：肩＿＿＿   肘＿＿＿   腕＿＿＿   指关节＿＿＿                  

 下肢：髋＿＿＿   膝＿＿＿   踝＿＿＿               

4.  MMT评价：上肢：肱三头肌＿＿  肱二头肌＿＿  腕屈肌＿＿  腕伸肌＿＿  

               下肢：股四头肌＿＿  腘绳肌＿＿  胫前肌＿＿  小腿三头肌＿＿

5.  肌张力（AWS）： 上肢屈肌＿＿＿  上肢伸肌＿＿＿  腕屈肌＿＿＿  屈指肌＿＿＿

                  下肢屈肌＿＿＿  下肢伸肌＿＿＿

6.  平衡功能：＿＿＿＿＿＿  

7.  人体形态学：围径（cm）  上臂＿＿ 前臂＿＿ 大腿＿＿ 小腿＿＿ 

                肢体长度(cm)   上臂＿＿ 前臂＿＿ 大腿＿＿ 小腿＿＿ 

8.  认知知觉功能检测：（MMSE）

项目	时空定向	瞬时记忆	注意及计算	短时记忆	语言表达	总分
评分	/10	/3	/5	/3	/9	/30

    (轻度MMSE<24分；中度MMSE10-20分；重度MMSE《9分)

9.  运动协调性：正常□    稍差□    极差□ 

10.  Holden步行能力分级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿   

11.  Brunnstrom分级：上肢＿＿＿  下肢＿＿＿  手＿＿＿  

12. 日常生活能力ADL评定（Barthel指数）

项目	大便	小便	修饰	进食	洗澡	穿衣	转移	行走	上厕所	上下楼梯	总分
评分	/10	/10	/5	/10	/5	/10	/15	/15	/10	/10	/100

（极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（21-40）□ 中度功能缺陷（41-60）□ 轻度功能缺陷（61-80）□生活自理（>81□）

13. 感觉：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：正常□  过敏□  减退□   消失□  

深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）：正常□  减退□   消失□                

复合感觉：正常□  稍差□  极差□

 14. 心肺功能：正常□  稍差□  极差□

 15. 言语：    正常□  失语症□  构音障碍□ 

 小结：存在问题及并发症：                                                           

近期目标：                                                                       

远期目标：                                                                       

治疗方案:   PT□  OT□  ST□    直立床□  有氧训练□  针灸□  推拿□  理疗□

           艾灸□  熏蒸□  蜡疗□   肌电图□

                                                                      评定师： 

                                                               日期： 

首周治疗记录

PT 主要治疗内容：

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                                        

ST 主要治疗内容：

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                                        

OT主要治疗内容：

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                                        

理疗主要治疗内容：

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                                        

存在问题：

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                       治疗师：

                                                       日期：

X X X X  医 院

中 期 康 复 评 定 表

   姓名＿＿＿   性别＿＿＿     年龄＿＿＿   病区＿＿＿  住院号 ＿＿＿

 临床诊断：

1.  意识状态：□清楚  □模糊  □嗜睡   □昏迷（GCS总分＿＿＿）

2.  精神状态：□正常  □迟滞  □淡漠   □抑制   □焦虑  □兴奋

3.  ROM评价：上肢：肩＿＿＿   肘＿＿＿   腕＿＿＿   指关节＿＿＿              

 下肢：髋＿＿＿   膝＿＿＿   踝＿＿＿               

4.  MMT评价：上肢：肱三头肌＿＿  肱二头肌＿＿  腕屈肌＿＿  腕伸肌＿＿  

               下肢：股四头肌＿＿  腘绳肌＿＿  胫前肌＿＿  小腿三头肌＿＿

5.  肌张力（AWS）： 上肢屈肌＿＿＿  上肢伸肌＿＿＿  腕屈肌＿＿＿  屈指肌＿＿＿

                  下肢屈肌＿＿＿  下肢伸肌＿＿＿

6.  平衡功能：＿＿＿＿＿＿  

7.  人体形态学：围径(cm)  上臂＿＿ 前臂＿＿ 大腿＿＿ 小腿＿＿ 

                肢体长度 (cm)  上臂＿＿ 前臂＿＿ 大腿＿＿ 小腿＿＿ 

8.  认知知觉功能检测：（MMSE）

项目	时空定向	瞬时记忆	注意及计算	短时记忆	语言表达	总分
评分	/10	/3	/5	/3	/9	/30

    (轻度MMSE<24分；中度MMSE10-20分；重度MMSE《9分)

9.  运动协调性：正常□    稍差□    极差□ 

10.  Holden步行能力分级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿   

11.  Brunnstrom分级：上肢＿＿＿  下肢＿＿＿  手＿＿＿  

12. 日常生活能力ADL评定（Barthel指数）

项目	大便	小便	修饰	进食	洗澡	穿衣	转移	行走	上厕所	上下楼梯	总分
评分	/10	/10	/5	/10	/5	/10	/15	/15	/10	/10	/100

（极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（21-40）□ 中度功能缺陷（41-60）□ 轻度功能缺陷（61-80）□生活自理（>81□）

13. 感觉：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：正常□  过敏□  减退□   消失□  

深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）：正常□  减退□   消失□                

复合感觉：正常□  稍差□  极差□

 14. 心肺功能：正常□  稍差□  极差□

 15. 言语：    正常□  失语症□  构音障碍□ 

 小结：存在问题及并发症：                                                           

调整方案：                                                                       

预期目标：                                                                       

治疗方案:   PT□  OT□  ST□    直立床□  有氧训练□  针灸□  推拿□  理疗□

           艾灸□  熏蒸□  蜡疗□   肌电图□  

                                                                      评定师： 

                                                               日期： 

首月治疗记录

PT 主要治疗内容：

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                                        

ST 主要治疗内容：

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                                        

OT主要治疗内容：

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                                        

理疗主要治疗内容：

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                                        

存在问题：

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                       治疗师：

                                                       日期：

X X X X  医 院

末 期 康 复 评 定 表

   姓名＿＿＿   性别＿＿＿     年龄＿＿＿   病区＿＿＿  住院号 ＿＿＿

 临床诊断：

1.  意识状态：□清楚  □模糊  □嗜睡   □昏迷（GCS总分＿＿＿）

2.  精神状态：□正常  □迟滞  □淡漠   □抑制   □焦虑  □兴奋

3.  ROM评价：上肢：肩＿＿＿   肘＿＿＿   腕＿＿＿   指关节＿＿＿              

 下肢：髋＿＿＿   膝＿＿＿   踝＿＿＿               

4.  MMT评价：上肢：肱三头肌＿＿  肱二头肌＿＿  腕屈肌＿＿  腕伸肌＿＿  

               下肢：股四头肌＿＿  腘绳肌＿＿  胫前肌＿＿  小腿三头肌＿＿

5.  肌张力（AWS）： 上肢屈肌＿＿＿  上肢伸肌＿＿＿  腕屈肌＿＿＿  屈指肌＿＿＿

                  下肢屈肌＿＿＿  下肢伸肌＿＿＿

6.  平衡功能：＿＿＿＿＿＿  

7.  人体形态学：围径 （cm） 上臂＿＿ 前臂＿＿ 大腿＿＿ 小腿＿＿ 

                肢体长度(cm)   上臂＿＿ 前臂＿＿ 大腿＿＿ 小腿＿＿ 

8.  认知知觉功能检测：（MMSE）

项目	时空定向	瞬时记忆	注意及计算	短时记忆	语言表达	总分
评分	/10	/3	/5	/3	/9	/30

    (轻度MMSE<24分；中度MMSE10-20分；重度MMSE《9分)

9.  运动协调性：正常□    稍差□    极差□ 

10.  Holden步行能力分级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿   

11.  Brunnstrom分级：上肢＿＿＿  下肢＿＿＿  手＿＿＿  

12. 日常生活能力ADL评定（Barthel指数）

项目	大便	小便	修饰	进食	洗澡	穿衣	转移	行走	上厕所	上下楼梯	总分
评分	/10	/10	/5	/10	/5	/10	/15	/15	/10	/10	/100

（极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（21-40）□ 中度功能缺陷（41-60）□ 轻度功能缺陷（61-80）□生活自理（>81□）

13. 感觉：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：正常□  过敏□  减退□   消失□  

深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）：正常□  减退□   消失□                

复合感觉：正常□  稍差□  极差□

 14. 心肺功能：正常□  稍差□  极差□

 15. 言语：    正常□  失语症□  构音障碍□ 

 小结：存在问题及并发症：                                                           

调整方案：                                                                       

预期目标：                                                                       

治疗方案:   PT□  OT□  ST□    直立床□  有氧训练□  针灸□  推拿□  理疗□

            艾灸□  熏蒸□  蜡疗□   肌电图□

                                                                      评定师： 

                                                               日期： 

季度治疗记录

PT 主要治疗内容：

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                                        

ST 主要治疗内容：

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                                        

OT主要治疗内容：

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                                        

理疗主要治疗内容：

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                                        

存在问题：

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                       治疗师：

                                                       日期：