院外药品使用告知书

性 别

年 龄

住 址

科 别

名 称

电 话

由于您使用院外药品，所以向您告知以下注意事项：

     1、我院医生护士一定会按照药品适应症和配伍禁忌使用。 

    2、由于您使用的药品不是本院购进的，所以对该药品的进货渠道和药品质量真伪我们不能保证。 

3、该药品如果出现任何不良反应或毒性反应，一切责任由患者负责，医院概不负责。

患者签名：                                                    签名日期：         年       月       日 

    如患者不能签字，请其授权的亲属签字在此签名： 

患者授权亲属签名            与患者的关系                     签名日期：       年    月     日 

    我已经向患者、患者家属或患者的法定监护人、法定授权人详细告知使用院外药品的注意事项，并详细解答了相关问题。 

医护人员签名：                                               签名日期：        年      月      日