经审核认定的医师资格信息修改(补录)申请表及办事指南
来源：动视网
责编：小OO
时间：2025-09-29 13:24:17
经审核认定的医师资格信息修改(补录)申请表及办事指南
经审核认定的医师资格信息修改（补录）申请表姓名性别粘贴小二寸白底免冠彩色照片出生日期民族毕业学校学历及专业身份证号码通讯地址邮政编码联系电话取得医学专业技术职称的时间现执业机构申请内容□医师资格信息补录□其他□变更身份证号码□变更姓名需修改的错误内容修改后正确的内容工作经历起止年月单位技术职务从事何专业技术工作证明人原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）□口腔□公共卫生原医师资格证书编码：申请人签名：年月日单位意见负责人：公章年年月日设区
导读经审核认定的医师资格信息修改（补录）申请表姓名性别粘贴小二寸白底免冠彩色照片出生日期民族毕业学校学历及专业身份证号码通讯地址邮政编码联系电话取得医学专业技术职称的时间现执业机构申请内容□医师资格信息补录□其他□变更身份证号码□变更姓名需修改的错误内容修改后正确的内容工作经历起止年月单位技术职务从事何专业技术工作证明人原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）□口腔□公共卫生原医师资格证书编码：申请人签名：年月日单位意见负责人：公章年年月日设区
经审核认定的医师资格信息修改（补录）申请表
| 姓 名 | | 性 别 | | 粘贴小二寸白底 免冠彩色照片 |
| 出生日期 | | 民 族 | |
| 毕业学校 | | 学历及专业 | |
| 身份证号码 | |
| 通讯地址 | |
| 邮政编码 | | 联系电话 | |
| 取得医学专业技术职称的时间 | |
| 现执业机构 | |
| 申请内容 | □医师资格信息补录 □其他 □变更身份证号码 □变更姓名 |
| 需修改的错误内容 | |
| 修改后正确的内容 | |
| 工 作 经 历 |
| 起止年月 | 单 位 | 技术职务 | 从事何专业技术工作 | 证明人 |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| 原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师 原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医） □口腔 □公共卫生 |
| 原医师资格证书编码： 申请人签名： 年 月 日 |
| 单位意见 负责人： 公章 年年 月 日 | 设区市卫生计生委意见 负责人： 公章 年 月 日 | 省级卫生计生行政部门意见 负责人： 公章 年 月 日 |
经审核认定的医师资格信息修改(补录)申请表及办事指南
经审核认定的医师资格信息修改（补录）申请表姓名性别粘贴小二寸白底免冠彩色照片出生日期民族毕业学校学历及专业身份证号码通讯地址邮政编码联系电话取得医学专业技术职称的时间现执业机构申请内容□医师资格信息补录□其他□变更身份证号码□变更姓名需修改的错误内容修改后正确的内容工作经历起止年月单位技术职务从事何专业技术工作证明人原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）□口腔□公共卫生原医师资格证书编码：申请人签名：年月日单位意见负责人：公章年年月日设区
