| 鉴定种类 | 全面 | |
| 单项 |
水闸名称：
| 年 月 日 |
1．水闸名称：除闸名外，填明水闸类型,如节制闸、分洪闸、排水闸、挡潮闸等。
2．水闸级别：按 SL252—2000《水利水电工程等级划分及设洪水标准》的有关规定划分。
3．工程概况:填明建筑物结构和闸门、启闭机形式，闸孔数及孔口尺寸，主要部位高程，地基情况及处理措施,设计的工程特征值和工程效益等。
4．工程施工和验收情况：填明工程施工的基本情况和施工中曾发生的主要质量问题及处理措施，工程验收文件中有关对工程管理运用的技术要求等。
5．水闸运行情况：填明水闸运行期间遭遇洪水、风暴潮、强烈地震和重大工程事故造成的工程损坏情况及处理措施等。
6．水闸安全分析评价:应根据对现状调查、现场安全检测和复核计算三项成果的审查结果，按规定内容逐项编写。
7．水闸安全类别评定:按水闸安全类别评定标准评定的结果填列。单项工程的安全鉴定，可不填列。
8．报告书中栏目填不下时，可适当调整或扩大。
| 水闸名称 | 水闸级别 | 建成年月 | ||||||||
| 所在河流 | 所在地点 | |||||||||
| 设计地震烈度 | 鉴定时间 | |||||||||
| 水闸主管部门 | 管理单位 | |||||||||
| 鉴定组织单位 | ||||||||||
| 鉴定承担单位 | ||||||||||
| 鉴定审定部门 | ||||||||||
| 鉴定项目： | ||||||||||
| 工程概况: | ||||||||||
| 工程施工和验收情况： | ||||||||||
| 水闸运行情况： | ||||||||||
| 本次安全鉴定安全检测、复核计算基本情况 | ||||||||||
| 现场安全检测单位名称 | 工程复核计算单位名称 | |||||||||
| 现场安全 检测项目 | 安全检测 成果名称 | 工程复核 计算项目 | 复核计算 成果名称 | |||||||
| 水 闸 安 全 分 析 评 价 | 水闸稳定性和 抗渗稳定性 | |||||||||
| 抗震能力 | ||||||||||
| 消能防冲 | ||||||||||
| 水闸过水能力 | ||||||||||
| 混凝土结构 | ||||||||||
| 闸门、启闭机 | ||||||||||
| 电气设备 | ||||||||||
| 观测设施 | ||||||||||
| 其他 | ||||||||||
| 水闸安全类别评定： | |||||||||
| 水闸安全鉴定结论： 专家组组长:（签字） 年 月 日 |
年 月 日
| 姓名 | 专家组职务 | 工作单位 | 职务 | 职称 | 从事专业 | 签名 |
| 负责人：（签名） 单位（公章）： 年 月 日 |
| 鉴定审定部门意见： 负责人：(签名） 单位(公章）： 年 月 日 |
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