学校（盖章） ： 时间：
| 自查主要内容 | 存在问题 | 整改情况 | |||
| A1建立学校危险化学品管理长效机制 | B1成立工作领导小组，建立健全安全管理制度 | C1建有工作领导小组，分工明确；制定治理方案、应急预案 | |||
| C2制度上墙，责任到人 | |||||
| B2建立责任制 | C3定期检查，有安全检查或巡查记录表，记录及时、完整 | ||||
| C4危化品室及实验室的环境整洁，物品存放有序 | |||||
| A2危险化学品安全管理和使用 | B3 危化品台账的登记、采购、验收、备案 | C5建立台账（最新表格），总账、明细账清楚详细，做到账账相符、账物相符 | |||
| C6危化品统一登记购买，有验收单，统一向当地门备案 | |||||
| B4危化品安全保管 | C7高中有危化品库，中学有符合要求的安全柜，安全柜能正常使用，排气管道等通畅 | ||||
| C8危化品室装有监控设施，配备防盗窗、灭火器等安全设施设备 | |||||
| B5落实“三双”制度 | C9严格落实危化品“三双”制度，要求双人保管、双人双锁、双人领用 | ||||
| B6危化品的存放 | C10危化品存放符合要求，易燃品与易爆品、氧化剂远离，毒害品与酸性腐蚀品远离，酸性与碱性腐蚀品远离 | ||||
| C11上下次序按易燃品、碱性腐蚀品、毒害品、氧化剂、酸性腐蚀品 | |||||
| C12危化品柜有柜签，危化品标签完整，无剥落、无模糊 | |||||
| B7危化品的取用回收 | C13实验取用填写“危化品领用申请单”，做好回收登记，及时归还实验后剩余药品 | ||||
| B8废弃危化品销毁 | C14按要求处置废弃危化品，做好登记保管、处置上报等流程 | ||||
| A3危化品安全培训 | B9危化品的安全培训、活动演练 | C15按学期定期开展安全知识培训，保存活动记录、新闻图片等 | |||
| C16按学期定期开展安全演练活动，保存活动记录、新闻图片等 | |||||
| 本次检查小结 | |||||
| 检查（自查）人员签字： | 校长签字： | ||||
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