妊娠期用药的基本原则

　　1  妊娠期的用药原则

　　（1）正确选择对胎儿无损害而又对孕妇所患疾病最有效的药物。（2）能用一种药物就避免联合用药，能用效果肯定的老药就避免使用尚未确定对胎儿有无不良影响的新药，能用小剂量药物就避免用大剂量药物。（3）孕妇出现紧急情况必须用药时，也应该尽量选用确经临床多年验证无致畸胎作用的A、B类药物［1］。美国的食品药品监督管理局将孕期用药安全性分为5级,其中的A类药物使用安全，对母体及胎儿健康无不良影响。这种分级被世界上广泛接受，而且可指导和决定孕期用药。（4）根据孕周大小即胎儿所属发育时期考虑用药，如孕3个月以内是胎儿器官发育重要时期，用药要特别慎重，可以推迟治疗的，尽量推迟到这个时期以后。（5）根据药物对胎儿影响程度不同，从选择对胎儿影响最小的药物用起。如孕妇合并甲亢，选药先后顺序为：镇静剂(安定)、β受体阻滞剂(阿替洛尔)、抗甲状腺代谢药(丙硫氧嘧啶)。（6）孕期应尽量避免不必要的用药，包括保健品。国内资料显示：地区人参的主要活性成分人参皂苷对大鼠胚胎有致畸作用，建议妇女在妊娠前3个月内慎用人参。国外也有甘草能刺激孕妇体内制造前列腺素，可使孕妇早产的报道。（7）为防止药物诱发胎儿畸形，在妊娠前3个月，不宜用C、D类药物（动物C和人体D有危害的证据）。在妊娠3个月后使用C类药时也需权衡利弊，确认利大于弊时方能应用。一般情况下D类药物在孕期禁止使用。（8）孕妇在抢救、特殊情况下使用C、D类药时，应给予真实、确切的说明。如血清制品引起的过敏性休克，给予葡萄糖酸钙(A类)、扑尔敏(B类)无效时，只好使用异丙嗪(C类)、地塞米松(D类)等药物，这样才能有效控制病情。还有孕妇合并癫痫的抗癫痫治疗用药(D类)，为控制癫痫发作必须用药，使用的药物剂量要调节至控制病情发作的最小剂量。（9）孕期患者接受氨基糖苷类(D类)、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶(C类)治疗时必须进行血药浓度监测，以减少药物副作用。在妊娠着床后的20天之内使用药，对胚胎没有影响或直接杀死胚胎；器官发育阶段(孕3～8周之间)是胎儿的主要致畸阶段，药物特别是有害药物在此期进入胚胎,可能造成不可估量的影响或可致流产,产生致死的或永久性的真畸形。器官形成期之后的孕中、后期给药，一般不会致畸，但是却可改变胎儿器官和组织的生长和功能。药物弥散或通过胎盘的方式进入胎儿体内,孕妇服药后脐静脉中药物浓度高于脐动脉血中的药物浓度。但母体血液与胎儿组织之间的平衡至少需40min，分娩前数小时,可通过胎盘的药物(分娩时通常应用局麻药)应小心使用避免胎儿中毒,因为断脐以后新生儿因代谢和分泌功能未成熟,其肝或肾清除药物的速度相当慢。

　　2  妊娠期如果必须要使用的药物［2］

　　2.1  抗肿瘤药物  由于胚胎组织类似肿瘤组织而对抗肿瘤药很敏感，许多抗代谢药和烷化剂(包括甲氨蝶呤、氨基嘌呤、环磷酰胺、瘤可宁和白消安)可致胎儿异常，如胎儿宫内发育迟缓、下颌增生、腭裂、颅骨发育不全、耳缺损,足畸形等。已证明秋水仙素、长春花碱、长春新碱和放线菌素D在动物中有致畸的作用。但没有证据表明其在人类中有致畸作用；秋水仙素可使子代发生唐氏综合征的危险性大大增高。

　　2.2  性激素  孕12周前服用雄激素和合成孕激素可使女婴的外阴男性化；整个孕期母亲服用己烯雌酚可致青春期女孩阴道发生透明细胞癌,但较少见。己烯雌酚的影响是目前发现的人类经胎盘致癌的效应中最强的药物。女婴可有以下异常：异常的排卵前黏液、T型宫腔、月经不调、自发性流产、宫颈功能不全、宫外孕和早产的可能性增加、围产儿死亡率增高；男胎接触己烯雌酚可有尿道狭窄和尿道下裂。

　　2.3  疫苗  孕妇应避免使用活的病毒疫苗，风疹病毒疫苗可通过胎盘引起胎盘及胎儿的感染。如果孕期有传染病风险者可以使用霍乱、甲肝、乙肝、风疹、流感、鼠疫、脊髓灰质炎、狂犬病、破伤风、伤寒痘和黄热病的疫苗。

　　2.4  甲状腺药  治疗甲状腺疾病的放射性131I可通过胎盘并破坏胎儿的甲状腺或造成严重甲减，三碘甲状腺苷酸、丙硫氧嘧啶和他巴唑也可通过胎盘造成胎儿甲亢。

　　2.5  和止痛药  水杨酸盐和都可通过胎盘进入胎儿体内。新生儿成瘾性可在出生后6h～8天好转；水杨酸盐与胆红素相似都有蛋白结合键,可引起新生儿胆红素脑病；大剂量阿司匹林可延迟分娩的发动并可导致胎儿动脉导管关闭不全,在分娩期或产后母体出现出血素质或新生儿出血。

　　2.6  抗菌药  众所周知四环素可透过胎盘与钙结合并聚集沉积在胎儿骨骼和牙齿；孕中后期是最主要的危险性阶段。胎儿在子宫内接触四环素,可致牙齿永久黄染、易患龋齿及牙釉质发育不良,而且骨生长迟缓。因此孕期应尽量避免使用四环素。链霉素、庆大霉素、卡那霉素和其他耳毒性药物也应避免在孕期使用，但是在治疗危重病时,如对青霉素和头孢菌素耐药,则以抢救生命为主,次要再考虑其耳毒性。尽管新生儿不能完全排除氯霉素（甚至孕妇大剂量应用时）对胎儿没有毒性，胎儿的血氯霉素水平高能导致灰婴综合征。青霉素则安全得多。磺胺药具有高蛋白结合键，可从结合键处替代胆红素而通过胎盘。在孕34周前服用，胎盘能排泄胆红素,从而减少对胎儿的危险性，临近分娩时使用,新生儿可有黄疸,如不及时治疗可发展为胆红素脑病。柳氮磺吡啶除外,它的胎儿的活性代谢产物―磺胺吡啶的胆红素替代活性较弱,因此对胎儿影响较少。关于先锋霉素类抗生素尽管研究很多,虽然对于人类没有明确的有害证据,然而孕期使用也应有明确的指征。孕期服用喹诺酮类抗生素最近受到质疑,因为有资料显示诺氟沙星和环丙沙星对骨和软骨有很强的亲和力,有潜在可能致新生儿关节痛；但是一项最新的研究认为喹诺酮类抗生素与畸形和骨骼肌肉缺损无关。

　　2.7  抗凝药  胎儿对香豆素很敏感，孕期前3个月服用华法林，会出现胎儿华法林综合征的可能为近25%，包括鼻发育不良、骨点彩(X线上的表现)、双侧视觉萎缩和不同程度的智力发育异常；孕中后期服用华法林可致视觉萎缩、白内障、智力发育异常、小头和小眼的畸形。尽管如此,也有报道它对胎儿无害,所以孕期是否有害尚未公认。

　　2.8  心血管药物  孕妇服用治疗高血压的药物,可通过胎盘影响新生儿。神经节阻滞剂可产生低血压、肠麻痹。孕期应避免应用噻嗪类利尿药，因为它们可降低母体血浆容量和减少胎儿的氧合作用和营养。还可造成新生儿低钠血症、低钾血症、血小板减少症。转化酶抑制剂如开博通和依那林，在孕期前6个月可致胎儿肾衰竭、羊水过少、头面部畸形、肢体缩短和胎肺发育不良。孕后期3个月服用没有致畸的报道。

　　2.9  分娩时常用药  可通过胎盘的局部麻醉剂（卡波卡因、利多卡因、丙胺卡因）可经过许多部位吸收（外阴、宫颈周围），而致胎儿中枢抑制和心动过缓，静脉给予缩宫素以增强宫缩或引产是安全的；但有时可造成子宫过度收缩,影响胎儿。麻醉剂、、巴比妥、东莨菪碱可通过胎盘。硫喷妥钠是在剖宫产时常用的催眠剂，积聚在胎儿肝脏,保护了中枢神经系统。分娩前给予孕妇大剂量地西泮可致新生儿张力减退、低热、Apgar评分低、减弱对冷应激的反应、神经系统受抑制。静注硫酸镁常用于抑制早产或避免子痫惊厥，但可导致新生儿昏睡、张力低、短暂呼吸抑制。尽管如此，严重的新生儿并发症并不常见,且谨慎地应用硫酸镁超过其危害。

　　2.10  其他处方药物  孕期服用维生素A(5000u/d)没有致畸报道，但＞10000u/d,可增强致畸危险；盐酸氯丙嗪通常用于子痫，对啮齿动物有致畸作用,但对人类则没有这方面的记载；口服降糖药可能难以控制孕期糖尿病,并造成新生儿重度低血糖。因为胰岛素不能通过胎盘,并可更好地控制糖尿病,故是孕期首选药；在孕期口服和局部应用阿昔洛韦可能是安全的，现在没有危险的报道。

　　3  其他方面

　　许多研究表明,每天喝大于7～8杯咖啡可致死产、早产、新生儿低体重及自发性流产；对照研究表明口服小剂量咖啡因(约1杯左右)没有致畸作用，大量食入咖啡因是否合并围新生儿并发症尚不清楚，不含咖啡因的饮料理论上对胎儿少有危害。孕期用食糖代替天冬氨酸常有疑问，天冬氨酸的主要代谢产物苯丙氨酸经胎盘快速输入,聚集在胎儿体内,其中毒水平可致智力发育迟缓；然而在正常范围内摄入,胎儿苯丙氨酸水平远远低于中毒水平。尽管如此,如果孕妇患有苯丙酮尿症,天冬氨酸和苯丙氨酸仍需要禁止使用。

【参考文献】

[1] 陈春林, 张随学.  在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义[J]. 中国实用妇科与产科杂志. http://www.ccclw.cn/yxyy/main/index.php.2011(04) 

[2] 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林.  磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值[J]. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 

[3] 方驰华,苏仲和.  数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究[J]. 实用医学杂志. http://www.yixue68.com/xyfm/class/. 2010(10) 

[4] 欧阳振波,刘萍,余艳红.  女性骨盆研究进展及意义[J]. 中国实用妇科与产科杂志. http://www.jiaoyu68.com/chuanmei/class/.2010(02) 

[5] 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平.  CT扫描计算机三维重建女性骨盆的研究方法和应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志. 2010(01) 

[6] 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇.  宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究[J]. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) 

[7] 吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科.  女性盆腔的MRI三维重建[J]. 第四军医大学学报. http://www.yixue58.com/qikan/class/. 2009(12) 

[8] 张绍祥.  数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势[J]. 第三军医大学学报. http://www.baokan8.com/.2009(01) 

[9] 高成杰, 张随学,裴强,徐达传.  成人盆腔血管多层螺旋CT三维重建初步研究[J]. 中国临床解剖学杂志. 2006(01) 

[10] 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣.  中国数字化可视人女性盆腔的计算机三维重建[J]. 解剖学杂志. 2005(03) 

[11] 续靖宁,邓晓红.  子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义[J]. 右江医学. 2009(02) 

[12] 刘增佑,朱艳宾,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英.  巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高血压疾病相关性的初步探讨[J]. 中国妇幼保健. 2010(31) 

[13] 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊.  血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析[J]. 河北医药. http://www.xtd-gmw.cn/news/class/.2010(24) 

[14] 林丽珍,杨茵.  妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展[J]. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 

[15] 狄海红.  妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响[J]. 临床医学. 2011(09) 

[16] 张随学,杨彦,杨伟文.  可溶性细胞间粘附分子-1在妊娠期高血压疾病中的作用[J]. 中国妇幼保健. http://www.jiaoyu58.com/news/class/. 2007(09) 

[17] 马丽,叶新红,张文静.  311例妊娠期高血压临床分析[J]. 河南科技大学学报(医学版). 2008(04) 

[18] 冯妍,刘蒙娜,赵兰娣.  褪黑素受体与妊娠期高血压疾病的相关性研究[J]. 医学信息(上旬刊). 2011(08) 

[19] 易媛媛,其木格, 张随学.  182例妊娠期高血压疾病的临床分析[J]. 内蒙古医学杂志. 2009(02) 

[20] 杨宏兰.  非洲妇产科的特点和临床工作体会[J]. 现代妇产科进展. 1998(04)

[6]佚名.侯骏骥 妊娠期用药的基本原则.中国医学期刊学会http://www.yixue68.com/fuchanke/html/?19039.html