工程地点： 市（州、地） 县（市、区） 镇 （乡） 村 组
| 单位工程名称 | XXXXXXXXXX项目 | 施工单位 | ||||||||||||
| 单元工程名称 | 倒虹吸（编号） | 施工日期 | 自2011年 月 日至2011年 月 日 | |||||||||||
| 单元工程类别 | 水池（窖）（m3） | 塘坝（m3） | 沟渠（km） | 管网（km） | 提灌站（kw） | 机（水）井（m） | ||||||||
| 主要工程量 | ||||||||||||||
| 序号 | 工 序 名 称 | 工序质量等级 | 主要工序质量等级 | |||||||||||
| 合 格 | 优 良 | 合 格 | 优 良 | |||||||||||
| 1 | 施工测量放线 | |||||||||||||
| 2 | 倒虹吸地基开挖与处理 | |||||||||||||
| 3 | 倒虹吸管件安装 | |||||||||||||
| 4 | 倒虹吸管沟土方回填 | |||||||||||||
| 5 | 附属工程 | |||||||||||||
| 6 | ||||||||||||||
| 7 | ||||||||||||||
| 合计（个） | ||||||||||||||
| 施工单位自评质量等级 | 单元工程复核意见 | |||||||||||||
| 本单元工程共计 个工序，合格 个，合格率为 %；其中优良工序 个，工序优良率为 %；主要工序 个，主要工序优良率为 %。 单元工程质量等级： 施工方质检员： 评定时间： 年 月 日 | 监理单 位复核 | 意见： | 签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 项目组或其委托的代建管理机构 | 意见： | 签字： 年 月 日 | ||||||||||||
| 受益人 | 意见： | 签字： 年 月 日 | ||||||||||||
| 单元工程核定等级： | ||||||||||||||
| 注1：本表应对照单元工程质量评定标准进行填写； 注2：本表的“主要工程量”一行，只填写本单元所属的单元工程类型一栏，其他不属于的的栏划“/”； 注3：本表的“工序质量和主要工序质量”两栏内，只需在相应工序对应的质量等级栏内划“√”。 | ||||||||||||||
工程名称：庐江县城东新区庐东分干渠防洪工程下穿晨光路倒虹吸工程 编号：2009区AH24
| 单元工程名称 | 倒虹吸 | 施工单位 | 东方奥特工程责任有限公司 | |||||||||||
| 工序工程名称 | 施工测量放线 | 施工日期 | ||||||||||||
| 单元工程类别 | 水池（窖）□ 塘坝□ 沟渠□ 管网√ 提灌站□ 机井□ | |||||||||||||
| 项次 | 检查项目 | 检验记录 | 项次 | 检查项目 | 检验记录 | |||||||||
| 1 | 高程 | 符合规范要求 | 6 | |||||||||||
| 2 | 宽度 | 符合规范要求 | 7 | |||||||||||
| 3 | 长度 | 符合规范要求 | 8 | |||||||||||
| 4 | 中心偏位 | 符合规范要求 | 9 | |||||||||||
| 5 | 10 | |||||||||||||
| 项次 | 检测项目 | 允许偏差（㎜） | 实测值（㎜） | 合格点数 | 合格率% | |||||||||
| 1 | ||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||
| 6 | ||||||||||||||
| 检测结果 | 共检测 点，合格 点，合格率 %。 | |||||||||||||
| 施工单位自评意见 | 单元工程复核意见 | |||||||||||||
| 主要检查项目 符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。 施工方质量检查人员： 年 月 日 | 监理单 位复核 | 意见： | 签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 项目组或其委托的代建管理机构 | 意见： | 签字： 年 月 日 | ||||||||||||
| 受益人 | 意见： | 签字： 年 月 日 | ||||||||||||
| 注1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写 注2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲ | ||||||||||||||
工程地点：庐江县城东新区庐东分干渠防洪工程下穿晨光路倒虹吸工程 编号：2009区AH24
| 单元工程名称 | 倒虹吸 | 施工单位 | 东方奥特工程责任有限公司 | ||||||||||||||||||||
| 工序工程名称 | 地基开挖与处理 | 施工日期 | |||||||||||||||||||||
| 单元工程类别 | 水池（窖）□ 塘坝□ 沟渠□ 管网√ 提灌站□ 机井□ | ||||||||||||||||||||||
| 项次 | 检查项目 | 检验记录 | 项次 | 检查项目 | 检验记录 | ||||||||||||||||||
| 1 | ▲建基面 | 无松动岩块、无扰动土体 | 6 | ||||||||||||||||||||
| 2 | 基坑清理 | 无树根、草皮、乱石、积水 | 7 | ||||||||||||||||||||
| 3 | 8 | ||||||||||||||||||||||
| 4 | 9 | ||||||||||||||||||||||
| 5 | 10 | ||||||||||||||||||||||
| 项次 | 检测项目 | 允许偏差（mm） | 实测值（mm） | 合格点数 | 合格率% | ||||||||||||||||||
| 1 | 底部标高无结构要求 | -10—＋20 | 8 | 9 | 1 | 3 | 5 | 8 | 6 | 3 | 2 | 4 | 10 | 100% | |||||||||
| 2 | 基坑尺寸（长或宽） | 0—+10 | 2 | 5 | 3 | 6 | 1 | 7 | 5 | 2 | 5 | 5 | 10 | 100% | |||||||||
| 3 | 开挖面平整度 | ±2.5 | 1 | 1 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 1 | 10 | 100% | |||||||||
| 4 | |||||||||||||||||||||||
| 5 | |||||||||||||||||||||||
| 6 | |||||||||||||||||||||||
| 检测结果 | 共检测 点，合格 点，合格率 %。 | ||||||||||||||||||||||
| 施工单位自评意见 | 单元工程复核意见 | ||||||||||||||||||||||
| 主要检查项目 符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。 施工方质量检查人员： 年 月 日 | 监理单 位复核 | 意见： | 签字： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
| 项目组或其委托的代建管理机构 | 意见： | 签字：
年 月 日 | |||||||||||||||||||||
| 受益人 | 意见： | 签字： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
| 注1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写 注2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲ | |||||||||||||||||||||||
工程名称：庐江县城东新区庐东分干渠防洪工程下穿晨光路倒虹吸工程 编号：2009区AH24
| 单元工程名称 | 倒虹吸 | 施工单位 | 东方奥特工程责任有限公司 | ||||||||||
| 工序工程名称 | 倒虹吸管件安装 | 施工日期 | |||||||||||
| 单元工程类别 | 水池（窖）□ 塘坝□ 沟渠□ 管网√ 提灌站□ 机井□ | ||||||||||||
| 项次 | 检查项目 | 检查记录 | |||||||||||
| 1 | ▲管材型号、规格、质量 | 有合格证书、符合设计图纸标准和要求 | |||||||||||
| 2 | 基槽清理 | 平整，无残留杂物，无积水 | |||||||||||
| 3 | 接口 | 不脱落，平顺，无开裂，无破损 | |||||||||||
| 4 | |||||||||||||
| 5 | |||||||||||||
| 项次 | 检测项目 | 允许偏差（㎜） | 实测值（㎜） | 合格点数 | 合格率% | ||||||||
| 1 | |||||||||||||
| 2 | |||||||||||||
| 3 | |||||||||||||
| 4 | |||||||||||||
| 5 | |||||||||||||
| 6 | |||||||||||||
| 检测结果 | 共检测 点，合格 点，合格率 %。 | ||||||||||||
| 施工单位自评意见 | 单元工程复核意见 | ||||||||||||
| 主要检查项目 符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。 施工方质量检查人员： 年 月 日 | 监理单 位复核 | 意见： | 签字： 年 月 日 | ||||||||||
| 项目组或其委托的代建管理机构 | 意见： | 签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 受益人 | 意见： | 签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 注1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写 注2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲ | |||||||||||||
工程名称：庐江县城东新区庐东分干渠防洪工程下穿晨光路倒虹吸工程 编号：2009区AH24
| 单元工程名称 | 倒虹吸（第15层） | 施工单位 | 东方奥特工程责任有限公司 | ||||||||||||||||||
| 工序工程名称 | 倒虹吸土石方回填 | 施工日期 | |||||||||||||||||||
| 单元工程类别 | 水池（窖）□ 塘坝□ 沟渠□ 管网√ 提灌站□ 机井□ | ||||||||||||||||||||
| 项次 | 检查项目 | 检验记录 | |||||||||||||||||||
| 1 | ▲基础面与边界处理 | 无淤泥、腐殖土、草皮、树根等杂质、杂物 | |||||||||||||||||||
| 2 | ▲填筑土料土质 | 符合设计和规范要求 | |||||||||||||||||||
| 3 | ▲土料含水率、压实度 | 符合设计和规范要求 | |||||||||||||||||||
| 4 | |||||||||||||||||||||
| 项次 | 检测项目 | 允许偏差（mm） | 实测值（mm） | 合格 点数 | 合格率% | ||||||||||||||||
| 1 | 基础面高度 | ±50 | 11 | -9 | 12 | 3 | 15 | 25 | 14 | 2 | 1 | 7 | 10 | 100% | |||||||
| 2 | 填筑面平整度 | ±50 | 12 | 32 | 11 | 25 | 21 | 42 | 11 | 9 | 18 | 26 | 10 | 100% | |||||||
| 3 | 填筑坡面坡度 | 不陡于设计值 | 符合设计和规范要求 | 100% | |||||||||||||||||
| 4 | 填筑体高程 | 0--+150 | 82 | 25 | 32 | 16 | 52 | 14 | 11 | 24 | 18 | 24 | 10 | 100% | |||||||
| 5 | 轴线位移 | 0--+150 | 42 | 32 | 32 | 35 | 61 | 25 | 14 | 11 | 44 | 16 | 10 | 100% | |||||||
| 7 | 填筑顶至倒虹吸顶高度 | ±200 | 52 | -9 | 25 | -7 | 25 | 36 | 21 | 42 | 57 | 61 | 10 | 100% | |||||||
| 检测结果 | 共检测 点，合格 点，合格率 %。 | ||||||||||||||||||||
| 施工单位自评意见 | 单元工程复核意见 | ||||||||||||||||||||
| 主要检查项目 符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。 施工方质量检查人员： 年 月 日 | 监理单 位复核 | 意见： | 签字： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 项目组或其委托的代建管理机构 | 意见： | 签字：
年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 受益人 | 意见： | 签字： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 注1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写 注2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲ | |||||||||||||||||||||
工程名称：庐江县城东新区庐东分干渠防洪工程下穿晨光路倒虹吸工程 编号：2009区AH24
| 单元工程名称 | 倒虹吸 | 施工单位 | 东方奥特工程责任有限公司 | ||||||||||||||||||||
| 工序工程名称 | 附属工程 | 施工日期 | |||||||||||||||||||||
| 单元工程类别 | 水池（窖）□ 塘坝□ 沟渠□ 管网√ 提灌站□ 机井□ | ||||||||||||||||||||||
| 项次 | 检查项目 | 检验记录 | 项次 | 检查项目 | 检验记录 | ||||||||||||||||||
| 1 | 闸阀安装 | 无漏水、质量合格 | 6 | ||||||||||||||||||||
| 2 | 镇、支墩浇筑 | 符合设计及合同要求 | 7 | ||||||||||||||||||||
| 3 | 拦污栅 | 符合设计及合同要求 | 8 | ||||||||||||||||||||
| 4 | 冲砂阀 | 符合设计及合同要求 | 9 | ||||||||||||||||||||
| 5 | 10 | ||||||||||||||||||||||
| 项次 | 检测项目 | 允许偏差（cm） | 实测值（cm） | 合格 点数 | 合格率% | ||||||||||||||||||
| 1 | |||||||||||||||||||||||
| 2 | |||||||||||||||||||||||
| 3 | |||||||||||||||||||||||
| 4 | |||||||||||||||||||||||
| 5 | |||||||||||||||||||||||
| 检测结果 | 共检测 点，合格 点，合格率 %。 | ||||||||||||||||||||||
| 施工单位自评意见 | 单元工程复核意见 | ||||||||||||||||||||||
| 主要检查项目 符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。 施工方质量检查人员： 年 月 日 | 监理单 位复核 | 意见： | 签字： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
| 项目组或其委托的代建管理机构 | 意见： | 签字：
年 月 日 | |||||||||||||||||||||
| 受益人 | 意见： | 签字： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
| 注1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写 注2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲ | |||||||||||||||||||||||
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