急性阑尾炎临床路径表
门诊号:
住院号:
姓 名:
性 别:
| 年 龄: |
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日
标准住院天数:5—7天 实际住院天数: 天
| 住院天数 | 住院第1天 （急诊手术） | 住院第2天 （术后第1天） | 住院第3天 (术后第2天) | ||||||
| 临床诊断与 病情评估 | 第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）需行阑尾切除术。 | 询问术后一般情况，观察伤口。 | 询问术后一般情况，观察伤口。 | ||||||
| 主要 诊疗 工作 | □询问病史，体格检查 □书写病历 □上级医师、术者查房 □制定治疗方案 □完善相关检查和术前准备 □向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书 □通知手术室，急诊手术 □完成手术记录和术后病程记录 □向患者及家属交代病情及术后注意事项 | □上级医师查房 □汇总辅助检查结果 □完成术后第1天病程记录 □观察肠功能恢复情况，酌情开始进食 | □观察切口情况 □切口换药 □完成术后第2天病程记录 □抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 | ||||||
| 重点 医嘱 | 长期医嘱： □一级护理 临时医嘱： □术前禁食水 □手术医嘱 □急查血、尿常规（如门诊未查） □急查凝血功能 □肝功能、肾功能 □感染性疾病筛查 □心电图 □胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要时） | 长期医嘱： □二级护理 □术后半流食 | 长期医嘱： □二级护理 □术后半流食 临时医嘱： □根据患者情况决定检查项目 | ||||||
| 护理 与 健康 教育 | □入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 □术前准备 □术前宣教 | □观察患者病情变化 □嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 | □观察患者一般状况、切口情况 □患者下床活动，观察患者是否排气 □饮食指导 | ||||||
| 变异 | 有 无 原因： | 有 无 原因： | 有 无 原因： | ||||||
特殊 医嘱 | |||||||||
| 护士签名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
| 医生签名 | |||||||||
| 住院天数 | 住院第4天 | 住院第5天 | 住院第5-7天 | ||||||
| 临床 诊断 与 病情 评估 | 询问术后一般情况，观察伤口。 | 询问术后一般情况，观察伤口。 | 询问术后一般情况，观察伤口。 | ||||||
| 主要 诊疗 工作 | □上级医师查房 □复查血常规及相关生化指标 □完成术后第3天病程记录 □观察患者切口有无血肿、渗血 □观察患者进食情况、生命体征 | □观察切口情况，有无感染 □检查及分析化验结果 | □检查切口愈合情况与换药 □切口一期愈合，7天可拆线出院；继发切口感染的,可开放切口，局部换药并延长住院时间 □确定患者出院时间 □向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 □开具出院诊断书 □完成出院记录 □通知护士站办理出院 | ||||||
| 重点 医嘱 | 长期医嘱： □二级护理 □半流食 临时医嘱： □复查血常规及相关指标 | 长期医嘱： □三级护理 □普食 | 临时医嘱： □通知出院 | ||||||
| 护理 与 健康 教育 | □观察患者一般状况及切口情况 □鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 | □观察患者一般状况及切口情况 □鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 | □协助患者办理出院手续 □出院指导 | ||||||
| 变异 | 有 无 原因： | 有 无 原因： | 有 无 原因： | ||||||
| 特殊 医嘱 | |||||||||
| 护理 签名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
| 医生 签名 | |||||||||
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