| 立项编号 |
| 学科代码 |
学 科 分 类________________________________
课 题 名 称________________________________
课 题 主 持 人________________________________
课 题 组 成 员________________________________
主持人工作单位________________________________
申 请 日 期________________________________
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填 表 说 明
一、本表须经课题主持人所在单位和县（市、区）教研室审核，签署明确意见，承担信誉保证并加盖公章后，方可上报。
二、封面左上方代码框申请人不填，其他栏目由申请人用中文填写。每项课题主持人限1人；主要参与者不包括课题主持人，至少2人，最多5人。
三、本表报送一式3份，请用A4纸双面打印、复印，于左侧装订成册。同时，须提供本表的电子版1份。
四、请用钢笔或电脑打印，准确如实填写各项内容，书写要清晰、工整。
五、 通信地址：
| 课题名称 | ||||||||||||||||
| 主持人 姓 名 | 政治面貌 | 性别 | 年龄 | |||||||||||||
| 行政职务 | 专业职称 | 学科专业 | 学历学位 | |||||||||||||
| 起止时间 | 年 月 日至 年 月 日 | |||||||||||||||
| 工作单位通讯地址 | 邮政 编码 | |||||||||||||||
| 固定电话 | ||||||||||||||||
| 移动电话 | ||||||||||||||||
| 主 要 参 与 者 | 姓 名 | 性别 | 年龄 | 专业 职称 | 学科 专业 | 学历学位 | 工作单位 | |||||||||
| 预 期 成 果 （在选项上打“√”或加粗） | A．专著 研究报告 论文 D.其他 | |||||||||||||||
二、课题设计论证
| 本课题研究的理论意义和实践意义，国内外与本课题相关研究概况及趋势，本课题研究的基本内容、研究重点和预计突破的难点等。(如本页不够用，可另附纸。) |
| 本课题研究的方法、途径，课题具体实施步骤，研究工作的人员分工与资料准备情况等。(如本页不够用，可另附纸。) |
| 课题主持人所在单位意见 |
负责人签字(盖章)： 年 月 日 |
| 县（区）教研室意见 |
负责人签字(盖章)： 年 月 日 |
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