幼儿入园健康情况调查表

                       班级：

幼儿姓名               性别         出生日期      年     月     日

家庭详细地址                    住宅电话               

父亲姓名            手机                  单位                                

母亲姓名            手机                  单位                                

幼儿患过何种传染病：水痘、腮腺炎、风疹、麻疹、肝炎、细菌性痢疾

猩红热、其他

幼儿一般情况下易患：感冒、扁桃体炎、气管炎、鼻炎、肺炎               

幼儿有何药物过敏（有） 食物名称                             （无）

幼儿有何食物过敏（有） 食物名称                             （无）

幼儿有无发热抽风史： （有） （体温多少度）    摄氏度以上    （无）

幼儿是否有习惯性的关节脱臼（有）   哪个关节                 （无）

幼儿入园前接受过何种手术：                                  （无）

家长对幼儿园的保健、保育工作有何建议和要求：

                                       家长签字：

                                       年       月       日