医院新药申请表【范本模板】
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责编：小OO
时间：2025-09-29 10:45:50
医院新药申请表【范本模板】
医院新药申请表商品名剂型通用名规格医保类型甲类口乙类口自费口医保比例统筹％招标类型中标品种口非中标品种口中标编号生产企业供货企业零售价格批准文号我院同类品种名称联系人联系电话主要用途或适应症：本品的主要特点、参考资料：申请人（临床医师）签名：年月日临床科室意见临床科室主任签字：：药剂科药事管理组意见年月日科主任签字：医院药事管理委员会意见年月日主管院长签字:填表要求：1.该表除临床科室、药剂科、医院药事委员会意见栏外其他栏,由报送资料商业单位和负责申请临床科室医师客观如实填写，禁止药事委员会成
导读医院新药申请表商品名剂型通用名规格医保类型甲类口乙类口自费口医保比例统筹％招标类型中标品种口非中标品种口中标编号生产企业供货企业零售价格批准文号我院同类品种名称联系人联系电话主要用途或适应症：本品的主要特点、参考资料：申请人（临床医师）签名：年月日临床科室意见临床科室主任签字：：药剂科药事管理组意见年月日科主任签字：医院药事管理委员会意见年月日主管院长签字:填表要求：1.该表除临床科室、药剂科、医院药事委员会意见栏外其他栏,由报送资料商业单位和负责申请临床科室医师客观如实填写，禁止药事委员会成
医院新药申请表
| 商品名 | | 剂型 | |
| 通用名 | | 规格 | |
| 医保 类型 | 甲类 口 乙类 口 自费 口 | 医保比例 | 统筹 ％ | 招标类型 | 中标品种口 非中标品种口 |
| 中标编号 | |
| 生产企业 | |
| 供货企业 | |
| 零售价格 | | 批准文号 | |
| 我院同类品种名称 | |
| 联系人 | | 联系电话 | |
| 主要用途或适应症： |
| 本品的主要特点、 |
| 参考资料： |
| 申请人（临床医师）签名： 年 月 日 |
| 临床科室意见 | 临床科室主任签字：： |
| 药剂科药事管理组意见 | 年 月 日 科主任签字： |
| 医院药事管理委员会意见 | 年 月 日 主管院长签字: |
填表要求：
1.该表除临床科室、药剂科、医院药事委员会意见栏外其他栏,由报送资料商业单位和负责申请临床科室医师客观如实填写，禁止药事委员会成员填写。
2.该表一式三份，该表格式不容许改变，统一用A4纸打印。可选相请在“口"中填“▇",其他打印相统一要求用楷体打印。内容多时可选小号字体。
医院新药申请表【范本模板】
医院新药申请表商品名剂型通用名规格医保类型甲类口乙类口自费口医保比例统筹％招标类型中标品种口非中标品种口中标编号生产企业供货企业零售价格批准文号我院同类品种名称联系人联系电话主要用途或适应症：本品的主要特点、参考资料：申请人（临床医师）签名：年月日临床科室意见临床科室主任签字：：药剂科药事管理组意见年月日科主任签字：医院药事管理委员会意见年月日主管院长签字:填表要求：1.该表除临床科室、药剂科、医院药事委员会意见栏外其他栏,由报送资料商业单位和负责申请临床科室医师客观如实填写，禁止药事委员会成
