姓 名
本人所在单位
申 请 时 间
内蒙古自治区民政厅监制
填 表 说 明
1、本表仅供评定、换证、调整伤残等级申报时使用，一式三份。
2、本表由申请人户口所在地民政部门填报。
3、“现残疾等级”仅用于调整残疾等级时填写（大写数字）。
4、填写表格不得用油笔，内容要真实，字迹要端正、清楚。
| 姓 名 | 性 别 | 民族 | 像片 （2寸免冠） | |||||||||||
| 出生年月 | 身份证号 | |||||||||||||
| 入伍（参加工作）时间 | 退伍（离退休）时间 | |||||||||||||
| 致残时所在 （单位） | ||||||||||||||
| 户口所在地 | ||||||||||||||
| 致残时间、 地点、原因 | ||||||||||||||
| 伤残性质 | 因战（ ） 因公（ ） 因病（ ） | |||||||||||||
| 所 在 单 位 意 见 | （单位章） 负责人签字： 年 月 日 | 旗 县 ︵ 市 、 区 ︶ 民 政 部 门 意 见 | （单位章） 负责人签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 盟 市 民 政 部 门 意 见 | （民政厅章） 负责人签字： 年 月 日 | 自 治 区 民 政 部 门 意见 | （民政厅章） 负责人签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 证书类别 | 证书编号 | |||||||||||||
| 医院名称 | ||||||||||||||
| 检 查 情 况 | 1、伤残情形： 2、辅助检查结果： （报告单附后） 3、诊断： 医师（副主任以上）签字（盖章：） 年 月 日 | |||||||||||||
| 残领 情导 医小 学组 鉴意 定见 | 根据《军人残疾等级评定标准（试行）》第 条第 款，建议评定残疾等级： | |||||||||||||
| 领 残导 情小 医组 学专 鉴家 定签 名 （3名 以上） | 姓 名 | 专业技术职务 | 从事专业 | 个人签名 | ||||||||||
残情医学鉴定领导小组盖章 年 月 日 | ||||||||||||||
| 备 注 | ||||||||||||||
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