燃气设施改动许可申请书
申请企业名称（公章）
填 写 须 知
一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。
二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。
三、项目填写不下时可加附页。
四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。
五、名称、地址一律使用全称。
六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。
七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。
企 业 基 本 情 况
| 企业名称 | ||||||
| 燃气经营 许可证号 | ||||||
| 工商注册号 | ||||||
| 法定代表人 或企业负责人 | 身份证号 | |||||
| 联系人姓名 | 联系 电话 | 办公 | ||||
| 手机 | ||||||
| 电子邮箱 | 传 真 | |||||
| 供应形式 | □压缩天然气加气母站 □管道天然气 （气源站类型：□城市天然气管网/□压缩天然气储配站/□压缩天然气瓶组供应站/□液化天然气气化站/□液化天然气瓶组气化站/□液化石油气气化站和混气站/□液化石油气瓶组气化站） □液化石油气灌装站 □液化石油气储配站 □瓶装液化石油气供应站 □其他 | |||||
| 供应规模 | 用户类型 | 用户数量（个） | 年用气量（立方米） | |||
| 居民 | ||||||
| 商业 | ||||||
| 工业 | ||||||
| 采暖 | ||||||
| 制冷 | ||||||
| 车用 | ||||||
| 其他 | ||||||
| 合计 | ||||||
设施改
| 动依据 | □实施规划□落实安全隐患消除措施□其他 |
| 设施改 动方式 | □拆除 □增扩建 □迁移 □其 他 |
| 设施改动内容（具体说明改动位置和作业内容） | |
| 改动的期限和起止时间 | |
| 停气采取的供应保障措施 |
| 区县市政市容委根据本区县燃气发展规划对申请人填报事项的意见 | 区县市政市容委意见： 主管委领导签字： （公章） | ||
燃气设施改动安全责任承诺书 本申请人承诺： 一、取得燃气设施改动许可后，严格按照申报内容实施设施改动作业，依法办理竣工验收、质量监督、消防验收等各项手续。 二、在改动作业竣工验收后，将相关档案报燃气管理部门备查。 三、设施改动期间，确保燃气正常稳定供应，确保改动作业符合法律法规、标准规范的规定。 负责人签字 ： 年 月 日（加盖单位公章） | |||
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