医院临时用药申请表
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责编：小OO
时间：2025-09-29 10:45:29
医院临时用药申请表
医院临时用药申请表科室申请人日期年月日药品名称剂型规格数量适用范围简要病历及申请原因科主任意见药剂科意见主管院长意见院长意见医院临时用药信息反馈表采购时限1天危重急救□突发事件□院外会诊□2天特殊患者特殊用药□3天耳鼻喉等转科□男性和不孕不育□新技术新业务□用量极少的药品□调整□市场供应情况说明能否采购能□否□到货时间年月日通知临床科室是□否□与供应商联系时间年月日采购员签字通知临床科室时间年月日采购员签字临床科室意见药剂科主任年月日药剂科处理意见药剂科主任年月日备注：临床用药申请药品由申
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医院临时用药申请表
| 科室 | | 申请人 | | 日期 | 年 月 日 |
| 药品名称 | | 剂型 | |
| 规格 | | 数量 | |
| 适用范围 | |
| 简要病历及 申请原因 | |
| 科主任 意见 | |
| 药剂科 意见 | |
| 主管院长意见 | | 院长意见 | |
医院临时用药信息反馈表
| 采购时限 | 1天 | 危重急救□ 突发事件□ 院外会诊□ |
| 2天 | 特殊患者特殊用药□ |
| 3天 | 耳鼻喉等转科□ 男性和不孕不育□ 新技术新业务□ 用量极少的药品□ 调整□ |
| 市场供应情况说明 | |
| 能否采购能□否□ | 到货时间 年 月 日 | 通知临床科室是□否□ |
| 与供应商联系时间 | 年 月 日 | 采购员签字 | |
| 通知临床科室时间 | 年 月 日 | 采购员签字 | |
| 临床科室意见 | 药剂科主任 年 月 日 |
| 药剂科处理意见 | 药剂科主任 年 月 日 |
备注：临床用药申请药品由申请科室负责使用，未使用完造成的损失由申请科室承担。
医院临时用药申请表
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