农村水电站安全生产标准化评审
申请表
申请单位：
申请性质： 等级：
申请日期： 年 月 日
中华人民共和国水利部制
申请表填报说明
1、“申请单位”填写申请单位完整名称并加盖申请单位印章。
2、“申请性质”为“初次评审”或“复评”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。
3、“单位性质”为：国有、集体、股份制、私营、混合（中外合资、中外合作）、外商独资。
4、没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
5、本表一式六份，申请单位、各级主管部门各存档一份。
农村水电站安全生产标准化评审申请表
| 申请单位 | |||||
| 地 址 | |||||
| 单位性质 | |||||
| 职工总数 | 人 | 专职安全管理人员 | 人 | 特种作业人 员 | 人 |
| 法定代表人 | 电 话 | 传 真 | |||
| 联 系 人 | 电 话 | 传 真 | |||
| 手 机 | 电子信箱 | ||||
| 安全监管 单位 | 责任人及职务 | ||||
| 装机容量 | kW/台数 | 设计年发电量 | 万kW·h | ||
| 坝型、坝高 | m | 总库容 | 万m3 | ||
| 开发方式 | □坝式 □引水式 □混合式 | ||||
| 本次申请 | □初次评审 □复评 | ||||
| □一级 □二级 □三级 | |||||
| 单位自主评定得分： | |||||
| 单位自主评定结论： 法定代表人(签名)： （申请单位印章） 年 月 日 | |||||
| 上级主管单位意见： 负责人(签名)： （主管单位印章） 年 月 日 | |||||
| 县（市）水行政主管部门意见： 负责人(签名)： （单位印章） 年 月 日 | |||||
| 市（州）水行政主管部门意见： 负责人(签名)： （单位印章） 年 月 日 | |||||
| 省（区、市）水行政主管部门意见： 负责人(签名)： （单位印章） 年 月 日 | |||||
| 水利部审核意见： 部门负责人（签名） （单位印章） 年 月 日 | |||||
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