医疗机构名称： 检查人： 检查时间： 单位负责人签名：
| 项目 | 分值 | 内容 | 评分标准 | 扣分 | 得分 | |
| ADR监测 管理资料 （40分） | 10分 | 监测组织机构（以单位文件为准） | 成立组织机构记10分，无全扣分。 | |||
| 8分 | ADR监测资料 | 有ADR报告管理档案合记3分；有不良反应报告表记2分、有登记本并记录齐全记3分，无按相应扣分。 | ||||
| 5分 | 监测报告管理制度 | 有制度且上墙计5分，有制度无上墙计2分，无全扣分。 | ||||
| 5分 | 专（兼）职人员负责 | 有专（兼）职人员负责监测资料的收集、报告管理计5分，无，全扣分。 | ||||
| 12分 | 自查记录 | 每月自查1次，有自查记录，项目包括检查日期、查出ADR数、ADR报告数、漏报数计12分，无按比例扣分。 | ||||
| ADR报告 质量 （40分） 以乡镇卫生院辖区人口数为单位，每1万人口应报3例，每少1例从该项得分总数里扣3分，少2例扣6分，依此类推，扣完为止，全年未报告扣40分 | 6分 | 报告类型（已知、新的报告表与说明书对比） | 随机抽查3份报告表，不足3份抽全部，分类正确计6分。 分类不正确按比例扣分。 | |||
| 4分 | ＊报告时限（以国家中心接收日期为准） | 按期报告计4分，未按期报告扣4分。 | ||||
| 4分 | 不良反应名称 | 名称规范计4分。不规范扣4分。 | ||||
| 4分 | 关联性评价 | 抽查3份报告表，有报告人、单位负责人签名评价计4分，全部由1人签名全扣分。 | ||||
| 8分 | 不良反应过程描述 | 抽查3份报告表，过程描述有adr发生时间、采取措施干预adr时间、adr终结时间、干预结果计8分，无按比例扣分。 | ||||
| 14分 | 报告表填写完整性 | 以下项目缺1项扣1分。1患者姓名、2性别、3民族、4出生日期或年龄、5体重、6联系方式、7医院名称、8门诊号或病例号、9既往药品不良反应/事件、10家族不良反应/事件、11报告人联系电话、12报告人职业、13报告人签名、14报告日期。 | ||||
| 宣传培训 （20分） | 20分 | 药品不良反应报告和监测管理办法及相关知识培训 | 查阅2012、2013年培训资料，有培训时间、人员签到记录、教材，主讲人计20分。每缺一项扣5分，无培训全扣分。 | |||
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