| 学校名称（公章） | |||||||||
| 疫情发现方式 | 晨（午、晚）检 学生（家长、老师）报告 体检 其他___________ | ||||||||
| 病例信息（不足可另附页） | |||||||||
| 序号 | 姓名 | 班级 | 性别 | 年龄 | 患病（疑似病）名称 | 主要症状 | 诊断医院 | 发病 日期 | 离校（缺勤）日期 |
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| 12 | |||||||||
| 发病（疑似病人）总人数 | |||||||||
| 目前采取的措施： | |||||||||
| 报告时间： 年 月 日 时 分 | 上报单位： | ||||||||
| 学校疫情报告人（签字）： | 联系电话： | ||||||||
| 学校名称（公章） | |||||||||
| 疫情发现方式 | 晨（午、晚）检 学生（家长、老师）报告 体检 其他___________ | ||||||||
| 病例信息（不足可另附页） | |||||||||
| 序号 | 姓名 | 班级 | 性别 | 年龄 | 患病（疑似病）名称 | 主要症状 | 诊断医院 | 发病 日期 | 离校（缺勤）日期 |
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| 发病（疑似病人）总人数 | |||||||||
| 目前采取的措施： | |||||||||
| 报告时间： 年 月 日 时 分 | 上报单位： | ||||||||
| 学校疫情报告人（签字）： | 联系电话： | ||||||||
学校晨检（午检、晚检）情况汇总表
| 日期 | 应到人 数 | 有发热（体温超过37.5度）、皮疹、腹泻、黄疸咳嗽等身体异常传染病早期症状以及疑似传染病学生数 | 有异常症状学生所在班级及统一班级缺勤情况 | 缺勤异常症状学生所在宿舍及统一宿舍缺勤情况 | 备注 | ||||||
| 班级 | 人数 | 班级 | 人数 | 宿舍 | 人数 | 宿舍 | 人数 | ||||
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