中医骨伤科病历

【中医骨伤科病历示例】

××××××中医医院

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姓名 : 刘××  出生地 : 四川××

性别 : 男 常住地点 : ××市××区××镇××社××号

年纪:40 岁 单位:无

民族: 汉族 住院日期 :2010 年 08月 14日 03时 57分

婚况 : 已婚 病史收集时间 :2010 年 08 月 14 日 05 时 00 分

职业 : 驾驶员 病史表达者 : 患者自己

既往史 : 向来体健，否定“高血压”、“糖尿病”病史，否定“肝炎”、“结核”传染史，住院前 3 年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否定输血及输血制品史，否定食品及药物过敏史。系统回首无其余病史。

个人史 : 出身于祖籍。近来未到过疫区居住旅游，抽烟    ( 每日约 1 包) 。

婚育史 :( 女性患者的月经史 ): 适龄成婚，育有    1 儿 1 女，爱人及儿女均体健。

家族史 : 否定家族中有特别病史及重要遗传病史。

望闻切诊

发育正常，营养中等，神志清楚，难过病容，面无人色无华，眼光光亮，双目

乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。语言有力，语言清楚，呼吸稍浅数，无异样气

味。左边腋前线平第    8、9 肋处压痛 (+) ，全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋

下未扪及，右髋、右膝、右踝痛苦而拒绝接受功能检查。脉滑数。

体格检查

T:37.0? P:82    次/ 分 R:21 次 / 分 BP:130/80mmHg

发育正常，营养中等，正力体型，急性难过貌，神志清楚，查体欠合作，平车

推入病房。浑身皮肤粘膜未见黄染，浑身浅表淋奉承未扪及肿大。头颅五官无畸，

双瞳等大等圆，约    0.3cm，对光反射敏捷。耳鼻口未及异样分泌物，扁桃体无充血

82次/ 分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异样蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢状况见专科状况。神经系统查体生理反射存在，病理征未引出。

专科状况 : 胸廓对称，左边腋前线平第 8、9 肋处压痛，无畸形。脊柱外观无畸形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分别试验 (+) ，右下肢内收内旋畸形，短缩约 3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固

定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约 4-5cm 的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约 7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤

口边沿欠整齐，污染中度。患者因右髋、右膝、右踝痛苦而拒绝接受功能检查。右

下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。

初步诊断 :

中医诊断 :1 、骨折

骨断筋伤，气滞血瘀

2、筋伤

骨断筋伤，气滞血瘀

西医诊断 :1 、右股骨头粉碎性骨折伴脱

位

2、右髋臼骨折

3、左第 8、10 肋骨骨折

4、右膝关节损害

5、浑身多处软组织挫裂伤

住院医师 : ×××

主治医师 : ×××

初次病程记录

2010年 08月 14日 08时 07分

患者刘××，男， 39 岁，因车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限    12 小时于

2010

年 08 月 14 日 03 时 57 分因“右股骨头骨折伴脱位”由急诊收入我科。病例特色 :

1、患者为中年男性，有明确外伤史。

2、以车祸致右髋、右膝、右踝伤痛    12 小时为主要表现

3、体格检查 :P:82 次/ 分， R:21 次/ 分， BP:130/80mmHg舌质红，苔薄白，脉

弦。胸廓对称，左边腋前线平第    8、9 肋处压痛，无畸形。脊柱外观无显然畸形，

生理弧度存在，各节段无显然叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分

离试验 (+) ，右下肢内收内旋畸形，短缩约    3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固

定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约    4-5cm 的

皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约    7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤

口边沿欠整齐，污染不重。患者因右髋、右膝、右踝痛苦而拒绝接受功能检查。右

下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。

4、协助检查 : 我院 DR提示 :1) 、右边股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。

2)、左边第 8、10 前肋骨折。 3) 、双肺及心影未见显然异样 X 线征象。诊断依照 :

中医辨病辨证依照 : 患者中年男性，有明确外伤史，所谓肢体损于外，则气血伤于内，脏腑由之不睦，气血运转失态，气机阻滞，不公则痛，故而现局部痛苦，血循失态，血溢脉外，故而现局部肿胀。舌质红，苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、气滞血瘀之侯，故本病辨病为骨折，辨证为骨断筋伤、气滞血瘀，病位在右髋部，病性真实。

西医诊断依照 :1 、患者为中年男性，有明确外伤史。 2、以“车祸致右髋、右膝、右踝伤痛 12+小时”为主要表现。 3、查体 : 胸廓对称，左边腋前线平第 8、 9 肋处压痛，无畸形。脊柱外观无显然畸形，生理弧度存在，各节段无显然叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分别试验 (+) ，右下肢内收内旋畸形，短缩约 3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约 4-5cm 的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约 7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边沿欠整齐，污染不重。患者因右髋、

右膝、右踝痛苦而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪

及，远端血循、感觉尚可。 4、协助检查 : 我院 DR提示 :1 、右边股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。 2、左边第 8、 10 前肋骨折。 3、双肺及心影未见显然异样 X 线征象。

鉴识诊断 :

中医鉴识诊断 : 本病为祖国医学“骨折、脱位”范围，应与“转子间骨折”鉴识，两者都有痛苦、功能阻碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不显然，骨盆分

离试验 (+) 。后者股骨粗隆部叩击痛显然，畸形较重，经过影像学检查相可鉴识。

西医鉴识诊断 : 本病西医诊断为“右股骨头粉碎性骨折伴脱位”，应与“股骨粗隆间骨折”鉴识，两者都有痛苦、功能阻碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不显然，骨盆分别试验 (+) 。后者股骨粗隆部叩击痛显然，畸形较重，经过影像学检查相可鉴识。

初步诊断 :

中医诊断 :1 、骨折

2、筋伤

骨断筋伤、气滞血瘀

西医诊断 :1 、右股骨头粉碎性骨折伴

脱位

2、右髋臼骨折

3、左第 8、10 肋骨骨折

4、右膝关节损害

5、浑身多处软组织挫裂伤

诊断计划 :

1、骨科护理惯例    一级护理。

2、完美血惯例、凝血项目、输血前检查等有关检查，清创缝合。

3、右下肢连续股骨髁上牵引，择期手术治疗。

4、西医赐予对症支持治疗。

5、中药赐予行气活血，通络止痛治疗，以四物汤加减，处方以下    :

当归 12g 川芎 10g 牛膝 15g 白芍 30g

白术 12g 茯苓 10g 木香 12g 熟地 15g

甘草 3g 枳壳 9g

5 剂，一日一剂，水煎    300ml，分三次温服

住院医师 : ×××

主治医师 : ×××