临床诊疗指南20110824

第一节腰肌劳损

【概述】

急性腰损伤后治疗不及时或治疗不当、长期弯腰劳动、腰椎先天、后天畸形或腰椎骨、关节、韧带退行性改变易产生慢性腰肌劳损。

【诊断】

1.典型表现

（1）既往有腰部外伤史，具有职业特点。多发于中年以上，弯腰工作的体力劳动者，女性多见。

（2）广泛腰背痛，一般劳累或遇冷时加重，休息或保温则减轻。

2.查体  常见背伸肌紧张，前屈受限较显著。患部怕凉喜按，轻手法按摩或叩击腰背部疼痛处可减轻。腰大肌外沿多有压痛，以肋腰点为显著。

3.检查  X线平片常无明显阳性发现.

根据既往有腰部外伤史，广泛腰背痛，髂腰部或腰大肌外沿有压痛点；背伸肌紧张，前屈受限较显著；患部怕凉喜按，轻手法按摩或叩击腰背部疼痛处可减轻；X线平片常无明显阳性发现等可确定诊断。

【治疗】  

寻找并去除慢性腰损伤的原因。应用按摩、理疗、镇痛活血化瘀药物等措施缓解症状。锻炼腰背肌。在局限压痛点封闭可缓解急性疼痛。

第二节棘上棘间韧带损伤

【诊断】

1.典型表现

（1）腰部外伤史

（2）腰前屈位疼痛，前屈受限。

2.查体 棘突间后正中线处局限性压痛并可扪及局部的棘上韧带缺如。

3.检查  X线平片常无明显阳性发现,棘上、棘间韧带损伤在局部封闭下拍过屈位片，可见椎间隙后部增宽加大。棘间韧带造影可发现棘间韧带损伤。

根据外伤后出现腰前屈位疼痛，前屈受限，棘突间后正中线处局限性压痛以及可扪及局部的棘上韧带缺如，可确定诊断。

【治疗】  

可采用局部理疗、药物治疗及局部激素注射治疗。加强腰背肌锻炼。对长期保守治疗无效者可考虑采用手术修补损伤韧带。

第三节滑囊炎

【概述】

滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大部位的一种缓冲结构。其外层为薄而致密的纤维结缔组织，内层为滑膜，平时囊内有少量滑液。由于关节周围结构复杂，活动频繁，故人体滑囊多存在于大关节附近。这类滑囊每人均有，称为恒定滑囊。另一类是为了适应生理和病理的需要而继发的，称继发行滑囊或附加滑囊，如跟腱后滑囊、脊柱后凸畸形的滑囊等。

【病理及病因】

滑囊炎根据其病因、性质可分为创伤性滑囊炎、化脓性滑囊炎、结核性滑囊炎、类风湿性滑囊炎、痛风性滑囊炎、化学性滑囊炎等。

滑囊炎有急性和慢性之分，以慢性滑囊炎为多见。常与职业有关，例如矿工的髌前和鹰嘴滑囊炎。当滑囊受到过分的摩擦和压迫时，滑囊壁发生轻度的炎症反应，滑液分泌增多，同时液体渗出，使滑囊膨大。急性期囊内积液为血性，以后呈黄色，至慢性期则为粘液。在慢性滑膜炎中，囊壁水肿、肥厚或纤维化、滑膜增生成绒毛状，有的囊底或肌腱内有钙质沉着，影响关节功能。

【临床表现 】  

无明显原因在关节过骨突出部位逐渐出现一圆形或椭圆形肿块，缓慢长大伴压痛。在某些关节部位常伴有关节的部分功能障碍，如肩峰下滑囊炎，常常表现为关节部位疼痛，亦可有局部压痛和放射性痛。局部肿块表浅者可触及清楚的边界，有波动感，皮肤无炎症表现。部位深在，边界不清，有时可被误认为是实质性肿瘤。对重要关节部位的滑囊炎若不及时予以治疗，随着滑囊壁的增厚、粘连，关节滑动度将逐渐减小。晚期可见关节部位肌萎缩。

【治疗】

1.避免继续摩擦和压迫，关节予以适当制动并辅以物理治疗后多数可消退。

2.经穿刺抽出囊内积液，然后注入醋酸泼尼松或康宁克通A注射液，加压包扎，多可治愈。

3.对非手术疗法无效者可考虑做滑囊切除术。

第四节狭窄性腱鞘炎

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎时桡骨茎突处，拇长展肌腱和拇指伸肌腱的鞘管部位发生疼痛、肿胀引起的炎症。伸拇及腕尺偏时症状加重。此病亦称为de Quervain病。

【临床表现】

1.多见于中老年、手工操作者，女性多见。

2.起病缓慢，也可突发症状。

3.桡骨茎突处疼痛，伸拇及腕尺偏时症状加重。

4.桡骨茎突处可触及结节，似骨性隆起，有明显的压痛。

5.严重者拇指伸展活动受限。

【诊断要点】

1.病史   多见于中年、手工操作者，女性多见；起病缓慢，也可突发症状。

2.体征 桡骨茎突处疼痛，伸拇及腕尺偏时症状加重；桡骨茎突处可触及结节，似骨性隆起，有明显的压痛。

3.Finkelstein试验阳性 拇指屈曲握于手掌内，腕尺偏，桡骨茎突处疼痛加剧。

【治疗原则】

1.非手术方法 适用于早期症状较轻的病例。

（1）减少局部活动；

（2）热敷；

（3）外用药物涂抹；

（4）类固醇药物鞘管内注射。

2.手术疗法  适用于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎反复发作，经多次局部封闭及其他保守治疗无效，症状严重者。

指屈肌腱狭窄性腱鞘炎

指屈肌腱狭窄性腱鞘炎又称“扳机指”，指屈肌腱在纤维鞘管起始部反复摩擦造成。

【临床表现】

1.女性发病率高于男性，尤以中老年多见。也可见于婴儿，多为先天性。

2.多发生在拇、中、环指，双手同时发病并不少见。

3.手指屈伸活动时伴弹响发生；婴幼儿拇指末节呈半屈曲位，不能伸直。

4.掌指关节掌侧可触及硬韧结节，局部压痛。

5.病情严重者，手指屈伸活动受限。

【诊断要点】

1.发病特点 中老年多见，女性发病率高于男性；多发生在拇、中、环指。

2.症状和体征  手指屈伸活动时伴弹响发生；掌指关节掌侧可触及硬韧结节，局部压痛；手指屈伸活动障碍。

【治疗原则】

1.非手术疗法  适用于早期症状较轻的病例。

2.手术疗法  适用于反复发作、病程较长的狭窄性腱鞘炎，经多次局部封闭及其他保守治疗无效者。

第五节腱鞘囊肿

【概述】 

 腱鞘囊肿是手部最常见的软组织瘤样病变，是一个质地坚韧的囊性肿块，其内含有粘稠的液体，其成分为透明质酸和蛋白质。

【临床表现】

1.多见于中、青年人，女性为多。

2.发生于关节附近和腱鞘，常见部位为：

（1）腕背桡侧，位于示指伸肌腱和拇长伸肌腱之间，此处最常见。

（2）腕掌部桡侧，桡侧腕屈肌腱与肱桡肌键之间。

（3）掌指关节及手指近节指骨掌侧屈肌腱鞘上，米粒至黄豆大小，质地坚硬。

3.腕背囊肿可引起腕关节无力与压痛，腕掌侧囊肿可压迫正中神经或尺神经引起手部麻木感等。

4.囊肿边界清楚，多活动，质软或韧，呈圆形，大小不等，时有多发。

【诊断要点】

1.典型的临床表现。

2.以上常见部位的囊性肿物。

3.肿物边界清楚，表面光滑，多活动，质软或韧而有弹性和囊性感。

4.位于掌指关节及手指近节指骨掌侧屈肌腱鞘上，米粒至黄豆大小、质地坚硬的囊肿，常易误认为骨质增生。

【治疗原则】

1.非手术治疗   囊肿属于良性，有时会自然消失，当肿块较小、症状不明显时，可予观察。必要时可用机械压破、抽吸后注射激素、皮下刺破等。

2.手术治疗  行囊肿切除术。

3.无论手术及非手术治疗均有复发可能。

第六节肱骨外上髁炎

【概述】

肱骨外上髁炎俗称网球肘，多为肱骨外上髁部伸指总肌起始部的慢性损伤性肌筋膜炎。

【临床表现】

1.起病缓慢，无急性损伤史，但与肘关节长期负重或劳损有关。

2.肘关节外侧疼痛，可向前臂外侧疼痛，可向前臂外侧放射。握物无力，容易掉落。

【诊断】

1.典型的临床表现。

2.肱骨外上髁局限而敏感的压痛点，伸肌牵拉试验（Mills实验）阳性，方法：肘伸直、握拳、屈腕，然后将前臂旋前，即发生肘外侧部剧痛。

【治疗原则】

1．非手术治疗  早期可行理疗、类固醇药物封闭治疗。一般多可治愈。

2．手术治疗 非手术治疗无效时，可考虑手术。手术方法有以下几种：

（1）指总伸肌起始处松解术。

（2）局部筋膜切除术。

（3）相关的桡神经皮支切断术。

第七节肩周炎

【概述】

  肩关节周围炎（简称肩周炎）也称粘连性肩周炎、冻结肩。它是肩周肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织的慢性炎症和退行性病变，逐渐形成关节内粘连，出现疼痛和关节活动受限。好发于50岁左右女性，有自愈倾向。

【诊断】

1．可有肩部外伤史。

2．主要症状是逐渐加剧的肩部疼痛，伴有肩部功能活动障碍和僵硬，不同程度地影响日常生活和工作。

3．患者肩部肌肉萎缩，以三角肌萎缩最为明显；压痛，压痛点在肩峰下滑囊，肱二头肌长头、啄突及结节间沟等处；外展、内外旋活动受限，部分患者可因伤致血液循环障碍出现手部肿胀、发凉。

4．X线检查可有骨质疏松征象，有时肩峰下有钙化影。肩关节造影见关节囊挛缩，下部皱褶消失等改变.。

【治疗】

  本病以保守治疗为主：

1.非手术治疗  急性期上肢悬吊以减少疼痛，局部理疗、针灸、按摩、局部封闭治疗，注意局部封闭药物应注射在关节周围的软组织内；服用非甾体消炎镇痛药物；坚持功能锻炼，以主动运动为主，包括肩外展、上举、外旋等联合运动；还可与臂丛麻醉下行肩关节手法松解术，术后加强功能锻炼。

2.手术治疗  用于长期保守治疗无效者，适应症应严格掌握，注意出外其他颈肩部疾患。术式可根据患者实际情况选择肱二头肌腱移位术和喙肱韧带切断术。

                                （本章编写：  廖有乔）