该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者可为自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理。
| 评估事项、内容与评分 | 程 度 等 级 | ||||
| 可自理 | 轻度依赖 | 中度依赖 | 不能自理 | 判断评分 | |
进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 评 分 | 完成 0 | —— 0 | 需要协助、如切碎、搅拌食物等 3 | 完全需要帮助 5 | |
梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动 评 分 | 完成 0 | 能地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 1 | 在协助下和适当时间内，能完成部分梳洗活动 3 | 完全需要帮助 7 | |
穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 评 分 | 完成 0 | —— 0 | 需要协助，在适当时间内完成部分穿衣 3 | 完全需要 帮助 5 | |
如厕：小便、大便等活动及自控 评 分 | 不需协助，可自控 0 | 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 1 | 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 5 | 完全失禁，完全需要帮助 10 | |
活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 评 分 | 完成所有活动 0 | 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 1 | 借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 5 | 卧床不起，活动完全需要帮助 10 | |
| 总 得 分 | |||||
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