妇科、产科病例示范

产科病历

 --产科病历书写要求

产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：

　　（一）病史

　　1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

　　2.临产症状、开始时间及性状。

　　3.早孕反应与胎动开始日期。

　　4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

　　5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

　　6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

　　7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

　　8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。

　　（二）体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

　　1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

　　2.骨盆测量　髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。

　　3.直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

　　（三）检验 转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

　　（四）入院诊断　按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

　　（五）记录填写 按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。

-----------产科病历示范

有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。

　　产　科　入　院　记　录

　　姓名　王玉花　年龄 28岁 床号 21　 孕41+5周 一胎0产

　　入院日期　1991年5月1日　 入急诊室时间　1991年5月1日6：00时

　　入休养室时间　1991年5月1日6：30时

　　入院方式　急诊　　 末次月经　1991年7月12日　预产期　1991年4月19日

　　胎膜 未破（破膜日期、时间　 羊水量　　ml　　　　颜色）

　　一周内腹泻史　无　　　　 肝炎史　无　　 盆浴史　无　　性交史　无

　　主诉　停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时

　　现病史　患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。

　　过去史　平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。

　　生育史　0-0-0-0　 计划生育　无

　　体格检查

　　一般状况　营养中等　 贫血　中度　　浮肿　+　　其他 无特殊

　　体温　36.7℃　脉搏90/min 呼吸　18/min　血压　22.6/14.6kPa

　　基础血压　16/9.3kPa(120/70)　 五官　无异常

　　胸部　心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰，未

　　　　　闻及干、湿罗音。

　　腹部　肝 肋下未触及，无叩击痛脾　肋下未触及，无叩压痛

　　形状　膨隆　 宫缩间隔　 持续　　性质

　　胎位　LOA　胎心位置　　胎心次数　140/min　胎动　6/h　腹围　101cm

　　子宫底　32cm　胎重估计　3500±g

　　骨盆测量　髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm

　　直肠指诊　先露头　位置-2 胎膜情况　未破　羊水情况　子宫口扩张情况 未开

　　子宫颈容受情况　部分消失（30%）　 膝反射　存在

　　诊断　1.孕41+5周，一胎0产。胎方位LOA，待产

　　2.妊娠高血压综合征，重度

　　处理意见、家属谈话　1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。

接入院者　李　坚 检查医师　古　辛

　　入院记录

　　王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。

　　患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)，停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，平时波动于16～18.7/10.7～12.0kPa(120～140/80～90mmHg)，下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。

　　平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史：13（7/28～30）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。父岁，有高血压史10余年，最高达26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。

　　体格检查　体温36.7℃,脉搏90/ min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa,身高162cm，体重75kg，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。

　　产科情况　宫底高32cm，腹围101cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心140/min，强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊：宫颈部分消失

宫口未开，先露头-2，骨盆外测量26cm，28cm，21cm，9cm。耻骨弓＞90°。

　　检验　血像无特殊。尿蛋白++。粪黄软，镜检无异常。

最后诊断 初步诊断 

同右 1.妊娠41+5周，一胎0产，LOA待产 

 2.妊娠高血压综合征，重度 

　　入院病历

姓名 王玉花 工作单位职别 上海市第三织布厂档车工 

性别 女 住址 上海市重中路9弄15号 

年龄　 28岁 入院日期 1991-5-1 

婚姻 已婚  病史采集日期 1991-5-1 

籍贯 江苏省无锡市 病史记录日期 1991-5-1 

民族 汉 病情陈述者 本人 

　　主诉　停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

　　现病史　患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

　　过去史　平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

　　系统回顾

　　五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

　　循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

　　消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

　　血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

　　神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

　　外伤及手术史：无。

　　中毒及药物等过敏史：无

　　个人史　生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13 7

 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。 

28～30 

　　婚产史　27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。

　　家族史　父岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

　　体格检查

　　一般情况　体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

　　皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结未触及。

　　头部

　　头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

　　眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，

 结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良

　好。

　　耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

　　口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌

 苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿

 大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

　　颈部　对称，柔软，无结节　，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏

　　　　　动，甲状腺不肿大。

　　胸部　 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩

　　张血管。双乳对称，未见异常。

　　肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

　　心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩

　　　 擦感。

　　叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm） 肋间 左（cm） 

2.0 Ⅱ 2.5 

2.0 Ⅲ 4.0 

3.0 Ⅳ 6.5 

  Ⅴ 8.5 

　　听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦

　　　 音。

　　腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

　　触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

　　叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

　　听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

　　神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　产科情况

　　腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

　　直肠指诊　宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。

　　骨盆外测量　髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。

　　检验及其他检查

　　血像：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。尿：蛋白++，糖，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。

　　小结

　　患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。

最后诊断 初步诊断 

同右 1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 

 2.妊娠高血压综合征，重度 

　　病程记录

　　1991-5-1　9：00

　　患者因妊娠41+5周，血压高13周，头痛、头晕2天，加重1小时入院。入院检查血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+，胎位LOA，胎心140/min，音强、规则，有不规则宫缩，直肠指诊先露头2，宫颈部分消失，宫口未开。血红蛋白125g/L，尿蛋白++。

　　入院后处理

　　1.按先兆子痫常规护理，吸氧，数胎动；

　　2.降压、利尿、镇静　25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3ml，肌注，立即；

　　3.即邀眼科会诊，检查眼底；

　　4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容；

　　5.找家属谈话交代病情，讲明妊娠高血压综合征（先兆子痫）。随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊娠高血压综合征，胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化，有情况及时处理。

古念辛/方建华

　　1991-5-3 患者入院第二天，经治疗后，头痛、头晕明显减轻，下肢水肿减退，血压今天波动于18.10～19.5/12.8～14.1kPa(136～146/90～106mmHg)。今晨空腹抽血检测肝、肾功能，已留12小时尿查E/C比值。眼科会诊意见：眼底检查双眼视盘颜色正常，边界清楚，动静脉比例未见异常改变，网膜无出血、渗血。复查尿蛋白+，继续降压、利尿等处理。

　　待产记录　产程记录 分娩记录（见附表）

古念辛/方建华

　　待 产 记 录

　　姓名　王玉花　床号 21 住院号　130301

日期 时间 血压kPa 宫高cm 胎方位 胎心位 胎心率/min 浮肿 胎膜 特殊情况 处理 签ming 

1991 5-1 6:00 22.7/14.7 32

 LOA  140 + 未破  不规则宫缩   古念辛 

 7:00 20/14.7      140      胎动明显   胡美玉 

5-4 7:00 17.3/10.7 32

 LOA  136         方建华 

  7:30        120-124       吸氧 吴巧珍 

 7:40        120       静推三联，胎儿监护1次 方建华 

　　 产程记录

　　姓名　王玉花　床号21　　　　　住院号　130301

日期 时间 血压kPa 宫缩

 胎方位 胎心率 胎心位置 直肠指诊 缩宫素剂量 特殊情况及处理 签ming 

强度 间歇 持续 宫口大小 宫颈厚薄 先露高低 胎膜破否 

U/500ml 速度滴/min     

1991 5-1 6:00     无   LOA 140  未开 部消 -2 未破       方建华 

5-4 7:00   不 规 则 LOA 136  未开 部消 -2 未破       古念辛 

  7:50         LOA 120                吴巧珍 

　　孕妇妊娠42+1周，第一胎，妊娠高血压综合征，重度。已过期15天，5月3日查12小时尿E/C比值15.3。今下午9：30自觉胎动明显，即行胎儿监护一次，基线率低，偶有早期减速，胎儿反应较差，有缺氧现象。产妇尚未临产，不=为抢救胎儿，即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩，并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形，临床上难以肯定等事项，向家属及产妇讲明，家属及产妇表示理解，并同间剖宫产术。

　　 剖宫产指征：1.胎儿窘迫；2.过期妊娠；3.妊娠高血压综合征，重度。

古念辛/方建明

　　分娩记录

　　姓名　王玉花　床号　21　　　　　住院号　168711

　　产程开始　/年/月/日/时/分 胎膜破裂　1991年5月4日9时（自破　手术破√加速产程

　　宫口开全　/年/月/日/时/分　　　　第一产程　/时/分 引产

　　胎儿娩出　1991年5月4日9时10分 第二产程　/时/分　分娩方式　自产　手术产√

　　胎盘娩出　1991年5月4日9时20分 第三产程　/时10分　总产程/时/分

　　胎盘娩出方式　母面　儿面√　自然 人工剥离√　胎盘完整√　不完整

　　形态正常√　异常　面积　20×18×2cm　重量500g

　　胎膜　完整√不完整　脐带长70cm绕颈一圈 羊水量　少√清　草绿√　黄绿　粘稠√

　　会阴撕裂　0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切开（正中 左侧　右侧）　缝合内外　线 针

　　阴道撕裂　宫颈撕裂

　　产后出血（娩出前包括切开出血20ml）

　　第三产程失血130ml　 产后2h失血100ml

　　总计250ml　出血原因

　　产后子宫收缩剂　 麦角新碱0.2mg 肌注√静注，缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物

　　产后血压　17.3/10.7kPa（130/80mmHg）

　　产后2小时观察

产后时间 宫底高度 出血量ml 会阴情况 签ming 

9:40 脐下1指 25

 无水肿 古念辛 

10:10 脐下1指 25

   方建华 

10:40 脐下1指 15

   吴巧珍 

11:10 脐下1指 15

   吴巧珍 

　　离产房时小便　已解　未解√

　　新生儿　男　女√　体重3900g

　　滴眼药0.25%氯霉素

　　Apgar评分　1　min　10　5min　10

　　急救处理

　　异常产　早产 过期产√　双胎　死胎　死产　新生儿死亡 畸形

　　诊断 1.孕42+1周　一胎一产　胎位LOA 自产　手术产√

　　2.胎儿窘迫　3.过期妊娠 4.妊高征，重度　5.脐带过长　6.脐带绕颈1周

　　手术指征　　 胎儿窘迫 手术名称　子宫下段剖宫产术

　　特殊记录

接生者　古念辛　方建华 记录者　古念辛

　　剖宫产手术记录

　　手术日期　1991年5月4日　开始9：00 结束10：00

　　术前诊断　1.妊娠42+1周，1胎0产，LOA，待产；2.胎儿窘迫

　　3.过期妊娠； 4.妊娠高血压综合征，重度

　　术后诊断　1.妊娠42+1周，一胎一产、难产；2.3.4.同术前；

　　5.脐带过长； 6.脐带绕颈1周

　　手术名称　子宫下段剖宫产术

　　手 术 者　　古念辛 助手 方建华 洗手护士　莫小芳

　　麻醉方式　持续硬膜外

　　麻 醉 者　　张珍珍

　　手术经过　体位　取仰平卧位

　　1.皮肤消毒　碘酊，75%乙醇

　　2.腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长6cm（子宫右旋位）。

　　3.子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处，与相应部位正中切开子宫肌层2～3cm，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处，胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。

　　4.胎盘排出过程和处理　宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2cm，重500g,脐带长70cm，胎盘母面有多数钙化点。

　　5.切口情况和缝合情况　子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无活动性出血，再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。

　　6.腹壁缝合过程　4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。

　　7.手术出血　瓶血50ml，胎盘后血100ml，阴道排血20ml，其他失血估计30ml,共约200ml.

　　8．新生儿　性别女，体重3.9kg，Apgar评分：1min10分，5min10分。

古念辛

　　1991-5-4　术后病程记录

　　孕妇因妊娠42+1周，胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠，于今晨9：00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm，子宫右旋位，羊水1度混浊，量少，胎儿呈LOA，脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利，哭声响，评10分。手术顺利，出血共计200ml，术中补液1000ml，保留导尿管通畅，尿色清，约200ml。术后禁食，一级护理，维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。

古念辛/方建华

　　1991-5-5　剖宫产术后第1天，一般情况尚好，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，体温37.5℃,产妇今上午已虚恭，自觉腹部切口疼痛外，余无不适。腹部切口无渗血，无红肿。今日补液计1500ml+维生素C1g ,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食，继续肌注青霉素抗感染。

古念辛/方建华

　　1991-5-7　术后第3天，体温正常，一般情况好。腹部切口无感染，无压痛。宫底脐下2指。恶露不多，色暗红，无异味。奶汁不多。今已改半流食，进食好。大、小便正常。

古念辛/方建华

　　1991-5-11　术后第7天，今日上午腹部切口拆线，切口愈合佳（Ⅱ甲）。患者体温正常，宫缩好，恶露不多，已停用抗生素，准备明日出院。

古念辛/方建华

　　1991-5-12　出院记录

　　孕妇系妊娠高血压综合征，重度，于199-5-1入院，经降压、镇静、吸氧等对症处理，好转不明显。因胎儿窘迫，过期妊娠，行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一女婴，体重3900g。产后经用青霉素抗感染，体温正常，子宫复旧良好，恶露正常，腹部切口无感染，愈合等级Ⅱ甲。血压16/10.7kPa。1991-5-12出院，共住院11天。

　　诊断　1.妊娠42+1周，第一胎一产，胎位LOA，难产；2.胎儿窘迫；3.妊娠高血压综合征，重度。

　　 嘱咐　1.益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2.产后42天复查；3.注意避孕。

古念辛

　　产后记录

　　姓名　王玉花　床号 21　住院号　130301

入休养室时间　1991年5月4日10时15分

入休养室即时观察 

时间 血压kPa 宫底 出血量ml 膀胱充盈情况 会阴情况 其他 检查者 

11:00 17.3/10.7(130/80) 脐下一指 5.0 虚 良好 / 古念辛 

11:40 17.3/10.7 脐下一指   虚 /   吴巧珍 

12:10   脐下一指 10.0 虚     吴巧珍 

12:40 16/10.7(120/80) 脐下一指   虚     吴巧珍 

13:10 17.3/10.7 脐下一指 5.0 虚 / 尿已解 吴巧珍 

　　产后检查记录

月日 产后天数 子宫复原情况 恶露 乳腺 会阴情况 其他 检查者 

高度 软硬 压痛 色 量 味 乳液 胀痛 红肿 乳头破裂 红肿 硬结 缝线情况 

5-5 1 脐平 硬 无 红 中 无 无 无 无 无         古念辛 

5-6 2 脐下一指 硬 无 红 少 无 + 无 无 无         古念辛 

5-7 3 脐下二指 硬 无 暗红 少 无 ++ 无 无 无         古念辛 

5-11 7 脐下四指 硬 无 淡   无 +++ 无 无 无         古念辛 

　　病情记录：

　　切口部位　腹部√会阴　切口拆线8针　　拆线日期　1991-5-11　愈合情况 Ⅱ甲

医师签ming　古念辛

　　新生儿出生记录

　　母床号　21　　　　　住院号　130301

　　母姓名 王玉花 年龄28 父 姓名 曾廷青 地址上海市重庆中路9弄15号 电话3284598　 传呼

　　母并发症　妊娠高血压综合征预产期 1991年4月19日　孕周　42+1周

　　出生日期　1991年5月4日　　　总产程

　　婴儿性别　 女　 胎次　 1　产次　1 胎方位　LOA　 分娩情形　剖宫产　体重3900g　身长51cm

　　皮肤　红润　产瘤 无 头血肿 无 脐带气门芯结扎 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 畸

　　　　 形 无　 

　　其他　无异常　羊水 混　胎粪 早破时间　胎盘正常

　　急救处理

　　吸管吸出口咽粘液10ml　 气管插管0次　加压给氧0min　 吸氧0min

　　用药　　　急救医师

　　母右拇指印　婴儿足印

　　Apgar评分

体　　 征 出生后＜1min 1min 5min 入室评分15min 

0 1 2 

心率/min 无 ＜100 ＞100 2 2 2 

呼吸情况 无 浅哭声小 佳哭声响 2 2 2 

肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢活动 2 2 2 

导管插鼻反应

或弹足底反应 无 蹙额微动 哭咳嚏 2 2 2 

皮肤颜色 青紫苍白 体红肢紫 全身红 2 2 2 

总分数       10 10 10 

　　接生者　古念辛/方建华

　　护理者　吴巧珍

　　送婴者　吴巧珍

　　送婴时间　1991-5-1　9：20

　　接婴者　王青萍

　　新生儿入室检查记录

　　入室时间　1991-5-4　9：25　检查时间 1991-5-4　10：10

　　体检　皮肤　红润　哭声 响亮　眼耳鼻　正常　口腔　正常　心脏 正常　肺　双侧呼吸音清晰　腹部

　　　　　微隆 脐带无渗血　生殖器　正常　肛门　正常 四肢　正常　活动　好 张力正常　拥抱反

　　　　　射　　 分腿试验　　　头围　　 其他

　　新生儿诊断　足月新生儿

　　病程记录

检查医师　古念辛

（吴益珍）

               妇科病历

 妇科病历书写要求

参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项：

　　（一）病史

　　现病史 详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。

　　1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。

　　2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。

　　3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

　　4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。

　　5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。

　　过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对品的反应。

　　个人史

　　1.月经史 初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。

　　2.婚姻史 结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。

　　3.孕产史 初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。

　　家庭史 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

　　（二）体格检查

　　1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。

　　2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

　　（三）检验及其他检查

　　1.血、尿、粪常规及其他有关检验。

　　2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。

　　3.30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。

　　4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

-----------妇科病历举例

入院记录

　　卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991-11-7入院。本人陈述，同日记录。

　　自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住××医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。

　　患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。

　　生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18（3～5/30）天，量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，行经5天。前次月经1991年9月25日。20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎，子女均健在。7年前人工流产一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在，无特殊病史。

　　体格检查　体温37.7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齐。心尖部可闻Ⅰ～Ⅱ级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。病理反射未引出。

　　妇科检查 外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛+；右侧附件增厚、压痛。

　　检验　血常规：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数8.6×109/L，中性80%，淋巴20%，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。白带：滴虫，真菌。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。

最后诊断（1991-11-13） 初步诊断 

1.子宫肌瘤，多发性 1.子宫肌瘤，多发性 

2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎 

3.宫颈炎，肥大性，慢性 3.继发性不孕症 

4.不孕症，继发性  

　　入院病历

姓名 卢芝香 工作单位职别 上海压铸厂工人 

性别 女 住址 上海市凤阳路100弄2号 

年龄 40岁 入院日期 1991-11-7 

婚否 已婚 病史采取日期 1991-11-7 

籍贯 浙江省肖山县 病史记录日期 1991-11-7 

民族 汉 病史陈述者 本人 

　　主诉　发现腹部包块1年，近3个月明显增大。

　　现病史　患者自1990年10月20日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。10天后，突然下腹部疼痛，发热，住××医院，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。

　　月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。

　　过去史　平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”，无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：无长期流脓涕、流泪，无红眼、耳痛、外耳道流脓史。

　　呼吸系：无咳嗽、咯血、咯痰、气喘及胸痛史。

　　循环系：无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。

　　消化系：反酸、喛气、胃痛已数年，但无呕血史。

　　血液系：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史。

　　泌尿生殖系：无尿痛、尿频、尿急、血尿史，无外阴瘙痒。平素白带不多，呈白色、粘

　　　液样，无臭味。

　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，亦

　　 无性格异常改变等。

　　神经精神系：无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

　　外伤、手术史：无。

　　中毒及药物等过敏史：无。

　　个人史 生于浙江省肖山县，自幼来上海，16岁进厂当炊事员，未到过其他地方。无烟、酒嗜好。

　　月经史　18[（3～5）/30],量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，前次月经1991-9-20。