普通居民健康调查问卷

编号：        　         

一、个人基本情况：

1．姓名：＿＿＿＿            身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿                                 

2．性别：        □男          □女        

3. 身高：＿＿cm，  体重：＿＿kg

4．民族：□汉族     □满族    □回族     □其它（     族）   

5．文化程度：□小学  □初中  □高中或中专  □大专 □本科 □研究生

6．出生日期：     年   月   日（□阳历   □阴历） ；年龄（周岁）：      

7．属相：    □鼠     □牛     □虎     □兔     □龙    □蛇     

□马     □羊    □猴     □鸡     □狗     □猪

8．家庭住址：     省      市           区（乡、镇）            街道（村） 

9．联系电话：                ，电子邮箱                              

二.健康史

11.既往疾病史： □无  □有（注明何种疾病＿＿    ＿＿，服用何种药物＿  ＿＿＿）

12.家族中有其他成员也患有该疾病：  □无  □有

13.家族中有无遗传性疾病： □无  □有（注明何种疾病＿＿    ＿＿）与被调查者的关系（＿＿＿＿）

   14.家庭居住一公里范围内环境情况：

      □农药等化工厂   □造纸厂    □冶炼企业（注明：   ）□小商品生产企业 

      □其他 　                                

15．近期（六个月）内是否接触过下述因素：

□染发   □补牙 烤瓷牙   □抗生素  □中药

□X射线  □其他情况（入住新装修房子，      ）

16．当地生活是否满五年：        □是      □否　

17, 本地有无地方病：  □是      □否

三、工作情况： 

  1.现工作单位：                                   

  2.现工作岗位：                           ，   总工龄：            年

四、个人习惯：

  1．吸烟或戒烟前情况 ：□不吸 □1-5支/天 □5-10支/天 □10-20支/天  □>20支/天 

□已戒烟，已戒烟        年。开始吸烟年龄：     岁   共吸烟      年 。

  2．饮酒情况：□从不 □≤2次/月 □2-4次/月 □2-4次/周 □≥5次/周 总酒龄：＿ 年。

饮白酒情况：□1两/次  □1-5两/次  □＞5两/次

饮啤酒情况：□半瓶/次  □1-2瓶/次  □≥2瓶/次

饮葡萄酒或黄酒情况：□1杯/次  □1-2杯/次  □3-4杯/次 □≥5杯/次

（注：1杯约合体积＿＿ml）

  3．饮食习惯（调查近半年的情况即可）：

油炸食品：    □每月1～2次，□每周1～2次，□每天都吃

烧烤食品：    □从不，□每月1～2次，□每周1～2次，□每天都吃

海鲜食品：    □从不，□每月1～2次，□每周1～2次，□每天都吃

蔬菜水果：    □每月1～2次，□每周1～2次，□每天都吃

知情同意：本人了解调查的目的和意义，同意上述真实性。 

被调查者：＿＿＿  ＿        日期： ＿  ＿  年＿＿月＿＿日

调查员：                   调查日期：  　　　 年    月    日