基础护理学第六章

第一节 口腔护理

1、 口腔护理常用漱口溶液

0）先取上颚部分义齿，后取下颚部分义齿；

1）义齿取下后应放于冷水杯中，以防丢失和损坏。每天换水一次。

2）义齿不可浸入热水中，也不可用乙醇等消毒液浸泡和擦拭晓得，以免变形。

3）每餐后通常要清洗义齿，每天至少清洁舌头和口腔黏膜一次，并按摩牙龈。

3、特殊口腔护理：

常用于高热、昏迷、危重、进食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的病人。一般每天2~3次。

（一）目的：

1）保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。

2）去除口臭、牙垢，增进食欲，保持口腔正常功能。

3）观察口腔粘膜、舌苔及口腔特殊气味的改变。

（二）用物准备：

1、治疗盘铺无菌治疗巾内备：治疗碗2个，弯血管钳1把，平镊1把，棉签，压舌板，吸水管。

2、治疗巾外放：润滑油，手电筒，弯盘，毛巾，根据需要备外用药：新霉素、西瓜霜等。

（三）注意事项：

1、擦洗时动作要轻，要防止碰伤粘膜及牙龈。

2、昏迷病人禁忌漱口，需用张口器，应用臼齿处放入，牙关紧闭者不可用暴力助其张口。

3、擦洗口腔时需用弯止血钳夹紧棉球，每次一个，以防棉球遗留在口腔内；棉球蘸漱口水不可过湿，以防病人将溶液误吸入呼吸道。

4、传染病人的用物按消毒隔离原则处理。

5、昏迷病人禁用漱口液漱口，以防误吸；长期应用抗生素、激素者，注意观察有无真菌感染；勿触及软腭、咽部，以免引起病人恶心。

第二节 头发护理

通过头发护理，可以清除头皮屑、灰尘及脱落的头发，且能达到按摩头皮，促进头部血液循环，增进上皮细胞营养，促进头发生长，预防感染发生的目的。

1、床上梳头：

（一）目的：1）按摩头皮，促进血液循环。

2）使病人整洁、舒适、美观，促进身心健康。

3）维护病人的自尊和自信，建立良好的护患关系。

（二）评估：病人的病情、自理能力、头发状况、梳洗习惯、心里反应及合作程度。

（三）用物准备：毛巾、梳子、橡胶圈或发夹，30%乙醇和纸巾，吹风机。

2、 床上洗发：应每周给予床上洗发一次，先经过灭虱处理后再洗净头发。

目的：1）清除头皮屑和污垢，保持头发清洁，使病人舒适，促进身心健康。

2）按摩头皮，促进血液循环，促进头发的生长和代谢。

3）建立良好的护患关系。

用物准备：马蹄形垫、橡胶单、大单、大毛巾、毛巾、洗发液、眼罩或纱布、2个耳塞、别针、弯盘、水桶、水壶（内盛40~45度热水）梳子、护肤霜、电吹风。

环境准备：调节室温22~26度。

3、灭头虱、虮法：

（一）目的：1）消灭头虱、虮，使病人舒适。

2）预防人群间相互传染和传播疾病。

（二）常用药液：

1）30%含酸百部酊剂：取百部30g，加入50%乙醇100ml，再加入纯乙酸1ml严盖。  

2）30%百部含酸煎剂：取百部30g，加水500ml煮30分钟，双层纱布过滤，将药渣再次加水500ml煮30分钟，两次药液合并煎煮，浓缩至100ml，冷却后加入纯乙酸1ml，或食醋30ml。

第三节 皮肤护理

1、 淋浴与盆浴：

评估病人的皮肤情况：如皮肤清洁度、皮肤的颜色（苍白、发绀、发红、黄疸及色素沉着）、温湿度、柔软度、厚度、弹性及气味，皮肤的感觉功能有无异常。

注意事项：1、盆浴者浸泡时间不超过20分钟；

2、妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴，床上和患心脏病需卧床的病人均不宜盆浴和淋浴。

2、床上擦浴：

1）目的：

A去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，增进病人舒适。

B刺激皮肤血液循环，增强皮肤排泄功能，预防感染和压疮等并发症。

C观察病人的一般情况，活动肢体，预防肌肉痉挛和关节僵硬等并发症。

2）用物准备：

A水桶2个，一桶盛50~52度热水，一桶盛污水用。

B环境准备：调节病室温度24~25度以上，屏风遮挡。

3）擦拭顺序：A先擦眼，由內皉擦拭，然后擦洗额部、颊部、鼻翼、人中、耳后、下颌，直至颈部，用较干毛巾再次擦洗一遍。按顺序擦洗两上肢，胸腹部。

B脱衣顺序：先脱近侧，后脱远侧；如有外伤，先脱健侧，后脱患侧。

C可在骨髂隆突处用50%乙醇作按摩，促进血液循环。

第四节 压疮的预防和护理

1、压疮的定义：

也称压力性溃疡，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。

2、压疮发生的原因

1）力学因素（外因） A压力 B摩擦力 C剪切力 

2）局部潮湿或排泄物刺激：因为出汗，大小便等原因使皮肤变得潮湿，影响皮肤的防御能力。

3）全身营养不良或水肿

4）受的病人：一般情况下压疮常发生于瘫痪、昏迷、年老体弱、消瘦病人。

3、压疮的高发人群：

1、肥胖患者；  2、高龄病人； 3、水肿病人  4、疼痛病人  5、体温升高病人6、身体衰弱、营养不良病人（贫血、糖尿病） 7、大小便失禁者

8、昏迷瘫痪病人（神经系统疾病）  9、石膏固定病人  10、发热病人排汗增多

3、压疮好发部位：

压疮好发于受压且缺乏组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。

仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处。

侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性的乳房、肋缘突出处、男性的生殖器、髂前上棘、膝部和足尖部。

3、 预防措施：

1、要求护士做到七勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交代。

1、避免局期受压2）保护骨隆突处和支持身体空隙处；

3）正确使用石膏、绷带及夹板固定；4）保持皮肤清洁干燥；

3、促进局部血液循环 ；4、改善集体营养状况；5、鼓励、协助病人增加活动量

4、压疮的治疗和处理

（一）淤血红润期：I期压疮，压疮初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍。皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，短时间内不见消退。(解除对该部位的压力30分钟后，皮肤颜色仍不能恢复正常。)

护理措施：应加强护理措施，使之不再继续发展及时去除治病原因。增加翻身次数，保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免摩擦，潮湿和排泄物对皮肤的刺激。

（二）炎性浸润期：II型压疮

1）红肿部位如果继续受压，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水泡形成，极易破溃，破溃后显露出潮湿的创面，病人有疼痛感，

2）压疮继续发展，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀，紫绀加深，硬结明显。

护理措施：应保护皮肤，避免感染，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染。大水泡应用注射器抽出水泡内的液体，再涂上消毒液，最后用无菌敷料包扎。

（三）浅度溃疡期：表面水泡破溃后，显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖。溃疡形成，疼痛加剧。

护理措施：清洁疮面，促进愈合。以鹅颈灯距疮面25cm处照射疮面，每日1~2次，每10~15分钟，照射后以外科换药法处理处理疮面。

（四）坏死溃疡期：压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面，坏死组织发黑，浓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵引起败血症，造成全身感染。

护理措施：去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通常，促进愈合。

第五节 晨晚间护理

1、晨间护理的对象

1）对于能离床活动的、病情较轻的病人，应鼓励其自行洗漱。

2）对于病情较重，不能离床活动的病人，护士应协助其完成晨间护理。

2、晨间护理的内容

1）协助病人排便，刷牙、漱口（口腔护理）、洗脸、洗手、梳头、翻身，检查病人皮肤受损情况。

2）按需更换衣、被、床单，整理床单位。

3）了解病人夜间睡眠情况。

4）酌情开窗通风，保持病室空气新鲜。

3、晚间护理的内容：

1）协助病人排便、刷牙、漱口（口腔护理）、洗脸、洗手、擦洗背部、热水泡脚、女病人给予会阴部的清洁护理。

2）酌情开关门窗，保持病室安静，消除噪音，调节光亮及室温。

3）夜班护士在执行各种护理操作时，动作应轻柔。