家长朋友：您好！
感谢您的信任，将孩子送到我们幼儿园来！为了能够了解幼儿入园情况，以便班级老师能够了解每位幼儿的身体健康情况，促进幼儿全面和谐健康发展，特做此项问卷调查表，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料.
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，幼儿园不予负责。
| 学生姓名 | 所在班级 | 家庭联系电话 | ||||||||||
| 家庭详细住址 | ||||||||||||
| 身体健康状况 | 是（ ） 否（ ） 选择否的同学请继续向下填写 | |||||||||||
| 特 殊 体 质 登 记 表 | ||||||||||||
| 名称 | 身体状况 | 名称 | 身体状况 | 名称 | 身体状况 | |||||||
| 心脏病 | 血液病 | 软骨病 | ||||||||||
| 哮 喘 | 血友病 | 易流鼻血 | ||||||||||
| 糖尿病 | 癫 痫 | 肝 炎 | ||||||||||
| 肾脏病 | 疝 气 | 肺结核 | ||||||||||
| 肿瘤部位 | 肢体残障部位 | 热惊厥 | ||||||||||
| 过敏源 | 曾经骨折部位 | |||||||||||
| 曾经开刀部位 | 其 它 | |||||||||||
| 您孩子不宜参加的学校活动有 | ||||||||||||
| 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 | ||||||||||||
| 联系人 | 手机号码 | 家庭电话 | 办公室电话 | |||||||||
| 父亲 | ||||||||||||
| 母亲 | ||||||||||||
| 亲朋好友 | ||||||||||||
| 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班长或带班老师。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 | ||||||||||||
贵园下发的《幼儿特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
家长（监护人）签名：
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