| 工程名称 | 施工许可证号 | |||||
| 工程地址 | 建设单位 | |||||
| 施工单位 | 监理单位 | |||||
| 序号 | 审查项目名称 | 自查情况 | 检查结论 | |||
| 1 | 建设、监理、施工单位项目负责人已到岗履职，已制定建设工程项目安全生产责任制度，并已确定本单位施工现场安全管理人员，已建立安全生产管理机构和扬尘污染防治工作机构。建设单位与施工单位在施工合同中已经明确项目安全防护、文明施工措施总费用及拨付计划。 | |||||
| 2 | 施工单位已结合工程特点编制了施工组织设计和专项施工方案，建筑施工扬尘污染防治方案，并按规定程序审批完毕。已建立健全安全生产教育培训和安全技术交底等规章制度和操作规程， 职业健康防治措施。已签订安全文明施工承诺书。 | |||||
| 3 | 施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故应急救援预案。 | |||||
| 4 | 施工现场临时用电符合规范要求。 | |||||
| 5 | 施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物（构筑物）及地下工程的有关资料的交接证明材料齐全。 | |||||
| 6 | 施工现场已设置了连续封闭围档，围档外立面采用绿色防真草皮美化，底部采用高度不低于20cm刚性材料密封，不得有泥浆外漏，外侧张贴黄黑相间警示标线。围挡高度主要路段2.5m，一般路段1.8m。围挡顶端设置警示顶灯，设置喷雾（间距不超过5米）。已悬挂“五牌一图”、“重大危险点源公示牌”、“扬尘防治公示牌”。 | |||||
| 7 | 施工现场进出口地坪和主要道路、材料堆场、加工区、仓库等生产区域已经硬化；主要道路路面宽度不小于3.5m，道路两侧设置排水沟和路沿石。 | |||||
| 8 | 施工现场车辆出入口冲洗设施，包括冲洗平台、冲洗设备、挡水带、排水沟（沟宽×深≥300×300mm，排水坡度应大于3%）、三级沉淀池（池体容积≥4m³）。配备高压水，额定压力不小于15Mpa，出水量不低于0.25L/S。施工现场主要出入口至少配备安装1台扬尘在线监测设备，并与有关主管部门联网，实现对扬尘污染源的实时监控。 | |||||
| 9 | 施工现场“三通一平”已完成。大门出入口及道路通行区、材料堆放区、材料加工区、施工区域、生活区域分开设置，并保持一定的安全距离。民工宿舍、食堂、厕所、浴室符合相关规范标准要求。 | |||||
| 10 | 监理规划、监理实施细则。 | |||||
| 检查意见：
检查人员： 年 月 日 | ||||||
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