单位名称： 企业性质：（危化□、医药□、化工□）
单位地址： 检查时间：
| 序号 | 检查内容 | 检查说明 | 检查/处理 情况 |
| 一 | 生产经营单位的安全生产主体责任 | ||
| （一） | 安全管理责任落实情况 | ||
| 1 | 企业持证情况 | ||
| 1.1 | 生产企业是否取得许可证，并在有效期内 | 是/否 | |
| 1.2 | 生产企业在取得安全生产许可证时不符合项的整改完成情况 | 是/否 | |
| 1.3 | 是否在工业园区内 | 是/否 | |
| 1.4 | 单位产权变化时，是否在产权变动合同中约定安全生产管理事项或及时申请变更许可证 | 是/否 | |
| 1.5 | 生产、储存的产品的种类是否及许可证（参考安全评价内容）一致 | 是/否 | |
| 1.6 | 生产、储存的产品装置规模、数量是否有变化 | 是/否 | |
| 1.7 | 变化的危险化学品有否构成重大危险源 | 是/否 | |
| 1.8 | 企业是否通过《安全标准化》验收 | 是/否 | |
| 1.9 | 是否需要危险化学品登记 | 需要/不需要 | |
| 1.10 | 是否进行危险化学品登记 | 是/否 | |
| 1.11 | 是否有非药品类易制毒化学品 | 有/无 | |
| 1.12 | 是否进行非药品类易制毒化学品许可/备案 | 是/否 | |
| 2 | 开展安全检查情况 | ||
| 2.1 | 是否制定安全生产检查计划 | 是/否 | |
| 2.2 | 是否按照检查计划进行检查 | 是/否 | |
| 2.3 | 是否对危险源的检测监控情况进行检查 | 是/否 |
| 2.4 | 是否跟踪落实隐患整改的情况 | 是/否 | |
| 3 | 对重大危险源的监控情况 | ||
| 3.1 | 重大危险源是否定期评估 | 是/否 | |
| 3.2 | 重大危险源监控措施是否落实 | 是/否 | |
| 3.3 | 重大危险源是否向安监部门备案 | 是/否 | |
| 3.4 | 是否建立运行管理档案，对运行情况进行全程监控 | 是/否 | |
| 3.5 | 是否定期对设施、设备进行检测、检验 | 是/否 | |
| 3.6 | 是否至少每半年向安全生产监督管理部门和其他有关部门报告重大危险源监控措施的实施情况 | 是/否 | |
| 3.7 | 监控系统温度、压力等参数是否显示正常 | 有效/失效 | |
| 3.8 | 报警系统是否工作 | 有效/失效 | |
| 3.9 | 监控系统是否工作 | 有效/失效 | |
| 3.10 | 监控室是否有人24小时值班 | 是/否 | |
| 4 | 协调管理承包、承租单位安全生产工作情况 | ||
| 4.1 | 是否有发包、出租生产经营项目、场所、设备情况 | 有/无 | |
| 4.2 | 是否及承包单位、承租单位签定安全生产管理协议或约定安全生产管理事项 | 是/否 | |
| （二） | 机构设置和人员配备情况 | ||
| 1 | 机构设置和人员配备情况 | ||
| 1.1 | 是否按规定设置安管机构和配备人员： （一）危险物品的生产、经营、储存单位和使用数量构成重大危险源的单位从业人员在300人以上的，应当设置专门的安全生产管理部门，并按不低于从业人员5‰但最低不少于3人的比例配备专职安全生产管理人员 （二）从业人员不足300人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员 （三）其他生产经营单位，从业人员在1000人以上的，应当设置安全生产管理机构，并按不低于从业人员3‰的比例配备专职安全生产管理人员;从业人员在300人以上不足1000人的，应当设置安全生产管理机构或者配备不低于2人的专职安全生产管理人员;从业人员不足300人的，应当配备专职安全生产管理人员，也可以聘用或者委托注册安全工程师或者安全助理提供安全生产管理服务 | 符合/不符合 | |
| 1.2 | 安管机构是否履行职责 | 是/否 | |
| （一）协助决策机构和主要负责人、分管负责人组织制定本单位安全生产管理年度工作计划,并组织实施; | 是/否 |
| （二）协助决策机构和主要负责人、分管负责人组织制定本单位年度安全生产管理目标,并进行考核; | 是/否 | ||
| （三）参及制定安全生产资金投入计划和安全技术措施计划,并具体实施或者监督相关部门落实; | 是/否 | ||
| （四）组织制订或修订安全生产制度、安全操作规程,并对执行情况进行监督检查; | 是/否 | ||
| （五）组织参加现场安全检查,对检查出的问题负责组织或者督促整改,不能立即整改的应当立即向本单位负责人汇报; | 是/否 | ||
| （六）配合建设项目安全设施“三同时”的审查验收工作,负责审查承包、承租单位相关资质、证照和资料; | 是/否 | ||
| （七）组织有关部门研究职业中毒的预防工作和职业病的防治措施; | 是/否 | ||
| （八）组织实施安全生产宣传教育和培训,总结和推广安全生产的先进经验; | 是/否 | ||
| （九）按规定监督或者及时发放劳动防护用品,并指导有关部门教育从业人员正确佩带和使用; | 是/否 | ||
| （十）配合生产安全事故的调查和处理,进行事故的统计、分析和报告,协助有关部门制定事故预防措施并监督执行; | 是/否 | ||
| （十一）本单位确定的其他安全生产管理职责。 | 是/否 | ||
| 1.3 | 专职安全管理人员是否名符其实，从事安全管理工作（抽查安全检查记录、教育记录、劳防用品领用、安全设施检验检测报告等有关资料，看是否安全员签字、签发） | 是/否 | |
| 1.4 | 专职安全生产管理人员的待遇是否不低于同级同职其他岗位管理人员的待遇 | 是/否 | |
| 2 | 班组安全员配备情况 | 符合/不符合 | |
| 2.1 | 是否在各生产班组配备安全员 | 是/否 | |
| 2.2 | 班组安全员是否履行安全监管职责 | 是/否 | |
| 3 | 安全生产领导机构 | ||
| 3.1 | 安全生产委员会/领导小组的活动会议记录 | 是/否 | |
| 3.2 | 安全生产委员会/领导小组的会议内容是否讨论、决策安全问题 | 有/无 | |
| （三） | 各项规章制度建立健全情况 | ||
| 1 | 安全生产责任制建立健全情况 |
| 1.1 | 安全生产责任制是否建立健全 | 是/否 | |
| 1.2 | 安全生产责任制按照岗位、人员的区别分别建立，即按照：主要负责人，其他负责人，职能部门及其负责人，车间、班组及其负责人，其他岗位及从业人员的安全生产责任 | 是/否 | |
| 1.3 | 按照上述各岗位责任制签署的安全生产责任状 | 是/否 | |
| 1.4 | 按照安全生产责任制的考核 | 有/无 | |
| 2 | 安全管理制度建立健全情况 | ||
| 2.1 | 建立各项安全管理制度，至少应有： | 符合/不符合 | |
| （一）安全生产会议制度 | 是/否 | ||
| （二）安全生产投入及安全生产费用提取和使用制度 | 是/否 | ||
| （三）安全生产教育培训制度 | 是/否 | ||
| （四）安全生产检查制度 | 是/否 | ||
| （五）安全生产奖惩和责任追究制度 | 是/否 | ||
| （六）岗位标准化操作制度; | 是/否 | ||
| （七）生产安全事故隐患排查治理制度; | 是/否 | ||
| （八）重大危险源检测、监控、管理制度; | 是/否 | ||
| （九）劳动防护用品配备和管理制度; | 是/否 | ||
| （十）安全设施、设备管理和检修、维护制度; | 是/否 | ||
| （十一）特种作业人员管理制度; | 是/否 | ||
| （十二）生产安全事故报告、应急救援和调查处理制度; | 是/否 | ||
| （十三）安全作业管理制度 | 是/否 | ||
| （十四）仓库、罐区安全管理制度 | 是/否 |
| （十五）危险化学品安全管理制度 | 是/否 | ||
| （十六）特种作业人员管理制度 | 是/否 | ||
| （十七）防火、防爆、防尘、防毒管理制度 | 是/否 | ||
| （十八）消防管理制度 | 是/否 | ||
| （十九）禁火、禁烟管理制度 | 是/否 | ||
| （二十）废弃物处理制度 | 是/否 | ||
| 3 | 岗位安全操作规程制定情况 | ||
| 3.1 | 是否建立安全操作规程（所有生产操作岗位、特种设备操作） | 符合/不符合 | |
| 3.2 | 安全操作规程内容是否符合企业实际情况 | 符合/不符合 | |
| 3.3 | 安全操作规程是否及时进行了修订 | 是/否 | |
| 3.4 | 是否制定特殊作业安全规程（如：动火、登高、进入密闭空间、抽堵盲板、起重、动土、封路、设备检修作业等） | 是/否 | |
| （四） | 物质保障情况 | ||
| 1 | 法律法规、标准规定的安全生产条件 | ||
| 1.1 | 是否经过安全评价 | 是/否 | |
| 1.2 | 安全生产条件是否发生改变 | 是/否 | |
| 1.3 | 生产厂房周边的安全防护距离、防火间距 | ||
| 1.3.1 | 甲类生产厂房周边至少12米无其他厂房、仓库（一、二级耐火等级） | 符合/不符合 | |
| 1.3.2 | 甲、乙类生产厂房周边至少25米无民用建筑（办公楼、住宅） | 符合/不符合 | |
| 1.3.3 | 甲类生产厂房周边至少30米无明火点 | 符合/不符合 | |
| 1.3.4 | 甲类生产厂房周边至少50米无重要公共建筑 | 符合/不符合 |
| 1.3.5 | 乙类生产厂房周边至少10米无乙类及以下其他厂房、仓库（一、二级耐火等级） | 符合/不符合 | |
| 1.4 | 储存仓库周边的安全防护距离、防火间距 | ||
| 1.4.1 | 甲类仓库之间至少20米距离（一、二级耐火等级） | 符合/不符合 | |
| 1.4.2 | 甲类1、2、5、6项仓库周边至少30米无民用建筑、明火或散发火花的地点 | 符合/不符合 | |
| 1.4.3 | 甲类3、4项仓库周边至少40米无民用建筑、明火或散发火花的地点 | 符合/不符合 | |
| 1.4.4 | 甲类仓库周边至少15米无其他建筑（一、二级耐火等级） | 符合/不符合 | |
| 1.4.5 | 甲类仓库周边至少50米无重要公共建筑 | 符合/不符合 | |
| 1.4.6 | 乙类仓库周边至少10米无乙类及以下其他厂房、仓库、民用建筑（一、二级耐火等级） | 符合/不符合 | |
| 1.4.7 | 乙类仓库周边至少30米无重要公共建筑 | 符合/不符合 | |
| 1.4.8 | 库区内有否搭建临时建筑、违章建筑 | 有/无 | |
| 1.5 | 光气企业的安全防护距离 | ||
| 1.5.1 | 光气及光气化生产装置应集中布置在厂区的下风侧并自成生产区，该装置及厂围墙的距离不应小于100m | 符合/不符合 | |
| 1.5.2 | 新建企业的安全防护距离：光气折纯小于3000kg，防护距离为1000m；光气折纯3000～5000kg，防护距离为1500m；光气折纯大于5000kg，防护距离为2000m | 符合/不符合 | |
| 1.5.3 | 新建企业在500m半径范围内无居民，在大于500m的安全防护距离范围内不准兴建居住区、商业区等，零散居民不应超过200人 | 符合/不符合 | |
| 1.5.4 | 新建企业装置及交通要道的安全防护距离不应小于500m | 符合/不符合 | |
| 1.5.5 | 老厂扩建、改建工程，在500m半径范围内的其他工厂可维持现状，居民必须迁出。但装置系统光气（折纯）总量应小于300kg | 符合/不符合 | |
| 1.6 | 氯碱企业的安全防护距离 | ||
| 1.6.1 | 、国家有关部门和省规定的风景名胜区、自然保护区、饮用水源保护区和其他需要特别保护的区域内，城市规划区边界外2公里以内，主要河流两岸、公路、铁路、水路干线两侧，居民聚集区和其它严防污染的食品、药品、卫生产品、精密制造产品等企业周边1公里以内，国家及地方所规定的环保、安全防护距离内，禁止新建氯碱生产装置 | 符合/不符合 | |
| 1.6.2 | 年产小于1万吨的企业，近五年平均风速小于2m/s的防护距离为800m；近五年平均风速2～4 m/s的防护距离为600m；近五年平均风速>4 m/s的防护距离为400m 年产大于等于1万吨的企业，近五年平均风速小于2m/s的防护距离为1000m；近五年平均风速2～4 m/s的防护距离为800m；近五年平均风速>4 m/s的防护距离为600m | 符合/不符合 | |
| 1.7 | 是否使用国家明令淘汰的落后工艺、禁止使用危及安全生产的设备 | 是/否 |
| 1.8 | 员工宿舍安全防护距离情况 | ||
| 1.8.1 | 厂区、车间、库房中有否员工宿舍 | 有/无 | |
| 1.8.2 | 员工宿舍及车间、仓库的实际距离 | ||
| 1.9 | 库房储存情况 | ||
| 1.9.1 | 库房/储罐是否及储存物品的类项相匹配 | 是/否 | |
| 1.9.2 | 库房内储存的物品是否有禁忌物品混堆 | 有/无 | |
| 1.9.3 | 库房内储存的物品有否超出规定的数量 | 是/否 | |
| 2 | 依法履行建设项目安全设施“三同时”规定情况 | ||
| 2.1 | 是否有新、改、扩建设项目 | 有/无 | |
| 2.2 | 以前非法项目是否经过补手续 | 是/否 | |
| 2.3 | 正在建设项目是否履行“三同时”规定 | 是/否 | |
| 3 | 是否为从业人员配备劳动防护用品 | ||
| 3.1 | 是否为从业人员配备劳动防护用品 | 是/否 | |
| 3.2 | 配备的劳动防护用品是否符合国家有关规定 | 是/否 | |
| 3.3 | 是否监督从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品 | 是/否 | |
| （五） | 安全资金投入情况 | ||
| 1 | 安全生产费用提取使用是否符合有关规定 | ||
| 1.1 | 是否按照要求提取安全费用： 危险品生产企业以本年度实际销售收入为计提依据，采取超额累退方式按照以下标准逐月提取： （一）全年实际销售收入在1000万元及以下的，按照4%提取； （二）全年实际销售收入在1000万元至10 000万元（含）的部分,按照2%提取； （三）全年实际销售收入在10000万元至100000万元（含）的部分，按照0.5%提取； （四）全年实际销售收入在100000万元以上的部分，按照0.2%提取。 | 符合/不符合 | |
| 1.2 | 安全费用是否专款专用，有否其他费用挪、占用安全费用 | 是/否 | |
| 1.3 | 有否安全项目因为费用问题而拖延（如：劳防用品、安全培训、特种设备检测、隐患整改、安全设施/应急器材维护保养等） | 是/否 |
| 2 | 工伤保险情况 | ||
| 2.1 | 是否能提供最近日期的工伤保险交纳证明 | 能/不能 | |
| 2.2 | 参加工伤保险的人数是否及全体职工人数相符 | 是/否 | |
| 3 | 安全生产教育培训资金保障情况 | ||
| 是否能够满足安全生产教育培训的需求 | 能/不能 | ||
| 4 | 是否开展安全生产宣传工作 | 是/否 | |
| （六） | 安全生产教育培训情况 | ||
| 1 | 资质证书取得情况 | ||
| 1.1 | 主要负责人是否取得安全生产资格证书 | 是/否 | |
| 1.2 | 安全管理人员是否取得安全生产资格证书 | 是/否 | |
| 1.3 | 主要负责人、安全管理人员是否按规定经过再培训 | 是/否 | |
| 1.4 | 特种作业人员是否取得资格证书 | 是/否 | |
| 1.5 | 特种作业人员是否按规定进行再培训 | 是/否 | |
| 1.6 | 特种作业人员资格证书是否按规定进行复审 | 是/否 | |
| 2 | 其他从业人员教育培训情况 | ||
| 2.1 | 是否制定安全生产教育培训计划 | 是/否 | |
| 2.2 | 是否落实安全生产教育培训计划 | 是/否 | |
| 2.3 | 教育培训计划及落实情况是否报当地安监部门和负有安全生产监督管理职责的部门备案 | 是/否 | |
| 2.4 | 从业人员是否都经过教育培训 | 是/否 | |
| 3 | 外来施工人员教育培训情况 |
| 外来施工人员进入作业场所是否经过安全教育培训 | 是/否 | ||
| （七） | 事故应急救援预案情况 | ||
| 1 | 危险化学品事故应急救援预案是否按照导则（单位版）进行编制 | 是/否 | |
| 2 | 危险化学品事故应急救援预案是否进行备案 | 是/否 | |
| 3 | 危险化学品事故应急救援预案是否有应急救援组织 | 是/否 | |
| 4 | 是否建立了义务消防队 | 是/否 | |
| 5 | 危险化学品事故应急救援预案是否有具体的应急救援措施 | 是/否 | |
| 6 | 应急救援措施是否覆盖所有化学品种类 | 是/否 | |
| 7 | 应急救援措施是否切实可行 | 是/否 | |
| 8 | 义务消防队是否定期培训，查培训记录和内容 | 是/否 | |
| 9 | 应急救援预案每年是否对全体员工进行教育，查培训记录和内容 | 是/否 | |
| 10 | 应急救援预案每年是否进行演练（重大危险源单位每半年一次），查演练方案、总结、照片、录像等记录 | 是/否 | |
| 11 | 假设紧急情景，抽查应急预案的具体响应情况 | 符合/不符合 | |
| （八） | 生产安全事故报告情况 | ||
| 1 | 企业是否发生生产安全事故 | 有/无 | |
| 2 | 企业是否按规定进行上报 | 是/否 | |
| 3 | 是否按规定对生产安全事故进行调查、处理 | 是/否 | |
| 二 | 生产经营单位主要负责人履行的安全生产责任 | 符合/不符合 | |
| (一)建立健全本单位安全生产责任制; | |||
| (二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程; |
| (三)保证本单位安全生产投入的有效实施; | |||
| (四)定期研究安全生产问题,向职工代表大会、股东大会报告安全生产情况; | |||
| (五)督促、检查本单位的安全生产工作,认真监控、及时消除生产安全事故隐患; | |||
| (六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案; | |||
| (七)及时、准确、完整报告生产安全事故,有效组织事故救援工作; | |||
| (八)法律、法规、规章规定的其他职责 | |||
| 三 | 安全生产管理台帐情况 | ||
| 1 | 安全检查台帐（时间、内容、人员、不符合项） | 符合/不符合 | |
| 1.1 | 设备、设施是否处于安全运行状态 | 是/否 | |
| 1.2 | 有毒、有害等危险作业场所是否处于安全作业状态 | 是/否 | |
| 1.3 | 从业人员是否具备相应的安全知识和操作技能,特种作业人员是否持证上岗 | 是/否 | |
| 1.4 | 从业人员在工作中是否严格遵守安全生产规章制度和操作规程 | 是/否 | |
| 1.5 | 发放配备的劳动防护用品是否符合国家标准或者行业标准,从业人员是否正确佩带和熟练使用 | 符合/不符合 | |
| 1.6 | 现场生产管理、指挥人员有无违章指挥、强令从业人员冒险作业行为 | 有/无 | |
| 1.7 | 现场生产管理、指挥人员对从业人员的违章违纪行为是否及时发现和制止 | 是/否 | |
| 2 | 安全生产教育培训台帐 | ||
| 2.1 | 安全教育台帐（时间、地点、出席人员签到、讲师、教育内容、考核成绩汇总等） | 符合/不符合 | |
| 2.2 | 三级安全教育（公司/厂、部门/车间、班组/岗位） 是否按照三个层次进行、教育时间、考核成绩（必须合格）有否未考核或考核不合格也上岗的情况、人数是否及职工人数相符 | 符合/不符合 | |
| 2.3 | 日常安全教育（时间、地点、出席人员签到、讲师、教育内容、考核成绩汇总等） | 符合/不符合 | |
| 2.4 | 特种作业人员安全教育（姓名、工种、证号、有效期） | 符合/不符合 |
| 2.5 | 从业人员安全资质教育（法人、主要负责人、安全管理人员、其他从业人员等）证书名称、姓名、职位、编号、有效期 | 符合/不符合 | |
| 2.6 | 外来人员教育（姓名、单位、进入区域、业务） | 符合/不符合 | |
| 3 | 对安全设施是否定期检查、维护和技术检验台帐 | ||
| 3.1 | 安全隐患整改台帐（不符合项、负责人、完成日期） | 符合/不符合 | |
| 3.2 | 劳防用品发放台帐（相应的工种对应相应的用品、领用人签收） | 符合/不符合 | |
| 3.3 | 安全设施设备检查台帐 | 符合/不符合 | |
| 3.3.1 | 是否有维护、保养，检测记录，并经有关人员签字 | 是/否 | |
| 3.3.2 | 通讯、报警装置是否保持完好、并有醒目标志 | 是/否 | |
| 3.3.3 | 消防器材（品种、数量、安置地点、有效期） | 有效/失效 | |
| 3.3.4 | 可燃气体报警器/其他报警器材校验 | 有效/失效 | |
| 3.3.5 | 安全应急救援器材检查（空气呼吸器、防毒服、堵漏工具、防爆电筒等） | 有效/失效 | |
| 3.3.6 | 爆炸危险环境电气检测 | 有效/失效 | |
| 3.3.7 | 避雷接地检测 | 有效/失效 | |
| 4 | 特种设备、设施安全检查、检验台帐 | ||
| 4.1 | 特种设备是否有安全使用证或安全标志，有检测报告 | 是/否 | |
| 4.2 | 锅炉、压力容器以及相关安全附件的检测 | 有效/失效 | |
| 4.3 | 起重设备（行车、电动葫芦等）检测 | 有效/失效 | |
| 4.4 | 电梯检测 | 有效/失效 | |
| 4.5 | 厂内机动车辆（铲车等）检测 | 有效/失效 | |
| 5 | 剧毒化学品管理台帐 |
| 5.1 | 是否有剧毒化学品 | 是/否 | |
| 5.2 | 剧毒化学品是否“五双”管理（双人、双锁、双帐、双人领用、双人使用）持续有效 | 是/否 | |
| 5.3 | 剧毒化学品仓库的安全设施是否完好（铁门、铁窗、铁栅栏、视频监视、红外入侵报警、安全标志） | 符合/不符合 | |
| 5.4 | 有无库区人员出入登记台帐 | 是/否 | |
| 6 | 是否进行了职业卫生检测 | ||
| 7 | 特殊作业安全管理台帐 | ||
| 7.1 | 特殊作业安全规程都有相应的许可证/票，是否按照规程执行签发许可证/票 | 符合/不符合 | |
| 7.2 | 特殊作业许可证的内容有否相应安全对策措施 | 符合/不符合 | |
| 7.3 | 特殊作业许可证的签字权限是否按照规定 | 符合/不符合 | |
| 四 | 其他安全生产方面检查情况 | ||
| 1 | 安全标志 | ||
| 1.1 | 厂区、生产车间的入口有否禁止烟火、禁止吸烟等永久标志 | 符合/不符合 | |
| 1.2 | 生产区入口的四牌一图（安全责任牌、安全操作牌、应急措施牌、危险性措施牌、厂区平面图）是否清晰完好 | 符合/不符合 | |
| 1.3 | 办公区及生产区之间有否明显的分隔标志、标线、提示、警告 | 有/无 | |
| 2 | 清净下水 | ||
| 2.1 | 是否有清净下水的收集处理设施 | 有/无 | |
| 2.2 | 储罐区的雨水出口阀门是否处于常关状态 | 是/否 | |
| 2.3 | 厂区的清净下水应急关断措施是否完好有效 | 是/否 |
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