姓名 宋厚才 病区 十一 床号27床 住院号213138 诊断：骨折病 T12、L1-4左侧横突骨折
| 日期 | 时间 | 护理记录 | 签名 |
| 2015-11-25 | 07:21 | 患者，男，37岁。因“外伤致腰背部疼痛伴活动受限四小时”由急诊拟“骨折病、T12、L1-4左侧横突骨折”收治入院，平车推入病房。刻下：腰背部疼痛，活动不利，（长海痛尺）疼痛评分4分，右手及右下腹有多处皮肤擦伤，纳可，夜寐安，小便调，大便日行一次。舌暗红，苔薄白，脉弦，证属气滞血瘀。既往无特殊病史。患者入院后协助其取平卧位卧床休息，肢体功能位摆放，遵医嘱给予患者一级护理，氧气3L/分吸入。患者坠床评分2分，压疮评分18分，予床边标识，使用床栏，交代家属24小时留陪，做好安全教育，协助其定时翻身，按摩受压部位皮肤。已向患者及家属介绍病区环境及相关规章制度。患者证属气滞血瘀，指导其可多进食益气活血之品，如大枣、山药、瘦肉、蛋类等。 | 肖芸 |
| 11-25 | 07:21 | P1：疼痛-与骨断筋伤、气滞血瘀有关。 | 肖芸 |
| I1：（1）给予患者正确的体位。 （2）心里疏导，指导放松的技巧分散注意力，可让病人听轻松愉快的音乐，或看一些有兴趣的书刊。 （3）饮食忌辛辣、肥甘，以免助生痰湿，加重疼痛。 （4）遵医嘱给予患者镇痛药物，了解其副作用，注意观察用药后的不良反应。 | 肖芸 | ||
| 07:21 | P2：生活自理能力下降-与活动障碍有关。 | 肖芸 | |
| I2：（1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的环境。 （2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。 （3）指导患者使用床头呼叫铃，告知如有需要及 时按铃呼叫医护人员。 | 肖芸 | ||
| 07:21 | P3：有皮肤完整性受损的危险-与体位受限有关。 | 肖芸 | |
| I3：（1）向患者讲解引起压疮的原因和危险因素，正确指导和协助患者定时轴线翻身，按摩各受压部位皮肤。 （2）保持床单位平整干燥，及时更换。 （3）床上使用便器动作轻柔，避免擦伤臀部。 （4）加强巡视，严格交。 | 肖芸 | ||
| 17:00 | P4：焦虑-对疾病认识不足，担心预后有关。 | 肖芸 | |
| I4：（1）与患者沟通交流，关心体贴患者，开导劝慰。鼓励其积极配合治疗，避免其焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通。 （2）医护人员及家属要耐心细致协助其各种生活所需，同时加强自护知识指导，鼓励其树立战胜疾病的信心，使其尽快恢复一定自理能力。 （3）以尊重的态度、亲切的语言、恰当的方式做好有关疾病的解释工作。同时医护人员以娴熟的技术，热情周到的服务得到病人的信赖，使病人尽快康复。 | 肖芸 肖芸 | ||
| 11-28 | 11:13 | P5：腹胀便秘-与长期卧床、活动、进食减少有关。 | 肖芸 |
| I5：（1）遵医嘱给予泻下药物，肛管排气，薄荷油湿热敷。 （2）指导患者多食清淡，含丰富纤维素，能理气、健脾和胃，易消化的食物。如水果、蔬菜、红枣或核桃米粥、蜂蜜等；忌辛辣、肥甘厚味及易产气之类食品，多喝开水。 （3）教会患者腹部按摩，促进排便。 （4）告知患者养成床上排便及定时排便习惯，使病人心情放松顺利排便。 | 肖芸 | ||
| 12-03 | 13:07 | O1: 患者诉腰背部疼痛较前减轻。 | 肖芸 |
| 12-03 | 15:00 | 04: 患者焦虑情绪较前减轻。 | 肖芸 |
| 12-03 | 16:00 | P6：功能锻炼知识缺乏-与不了解骨折康复治疗有关。 | 肖芸 |
| I6：（1）指导患者早期进行腰背肌功能锻炼，一般伤后1~2周即开始，以防软组织粘连及脊柱各关节活动减弱，防止肌肉萎缩，并减轻局部肿胀疼痛。 （2）告知患者腰背肌功能锻炼要坚持不懈，先易后难，循序渐进，锻炼时间由短到长，活动范围由小到大，动作由轻到重，切忌粗暴剧烈，以防加重损伤，影响骨折愈合。 （3）教会患者腰背肌功能锻炼的方法。 | 肖芸 | ||
| 12-05 | 18:32 | 05:患者大便两日一行，未感腹胀。 | 肖芸 |
| 12-08 | 07:00 | O2：患者生活基本能自理。 | 肖芸 |
| 12-08 | 16:00 | O6：患者基本掌握功能锻炼的相关知识。 | 肖芸 |
| 12-09 | 08:30 | O3：皮肤完好，无破损。 | 肖芸 |
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