被排查对象： 联系电话：
单位名称： 排查日期： 年 月 日
| 序号 | 排查 项目 | 排查内容 | 排查结果（√/×） |
| 1 | 辩识及 分布 | 1.是否完全辨识出企业的重大危险源点 | |
| 2.是否列出本单位重大危险源分布图 | |||
| 2 | 申报登记 | 1.是否按要求对重大危险源进行申报登记 | |
| 2.是否及时更新登记的信息 | |||
| 3 | 安全标志 | 1.是否在重大危险源场所四周明显位置设置安全警示牌和周知牌 | |
| 2.安全标志是否清晰完好 | |||
| 4 | 安全应急设施 | 1.消防器材配备品种、数量、安置地点是否符合法规要求，并在有效期内 | |
| 2.可燃气体报警器/其它报警器材是否有效 | |||
| 3.安全应急救援器材（如空气呼吸器、防毒服、堵漏工具、防爆电筒等）是否配备到位 | |||
| 5 | 防雷、防静电 | 1.避雷接地是否设置并有效 | |
| 2.设备、管线等设施是否按规定设置静电接地设施，并有效； | |||
| 3.汽车罐车、铁路罐车和装卸栈台静电专用接地是否设置并有效 | |||
| 6 | 管理制度 | 1.是否建立人员进出、危险化学品进出库、巡回检查、防爆设备管理、劳动保护等管理制度 | |
| 2.制度的建立是否与企业实际情况相符 | |||
| 7 | 监控系统 | 1.温度、压力等参数是否显示正常 | |
| 2.可燃气体报警系统是否工作正常 | |||
| 3.视视频监视系统是否工作正常、分画面是否齐全，并可远程传送 | |||
| 4.监控室是否有人24小时值班 | |||
| 5.是否家里槽罐车GPS动态监控系统 |
| 8 | 安全距离 | 1.重大危险源周边的安全防护距离和相关区内相邻建（构）筑物之间的防火间距是否符合法规要求： 1)甲类仓库之间至少20米距离（一、二级耐火等级） 2)甲类1、2、5、6项仓库周边至少30米无民用建筑、明火或散发火花的地点 3)甲类3、4项仓库周边至少40米无民用建筑、明火或散发火花的地点 4)甲类仓库周边至少15米无其它建筑（一、二级耐火等级） 5)甲类仓库周边至少50米无重要公共建筑 6)乙类仓库周边至少10米无乙类及以下其它厂房、仓库、民用建筑（一、二级耐火等级） 7)乙类仓库周边至少30米无重要公共建筑 | |
| 9 | 其它情况 |
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