报告科室/部门：
| 患者姓名： | 年龄： | 性别： | 体重： | ||||
| 患者联系方式： | 诊断： | ||||||
| 错误内容 | 1、品种 □品种 □剂型 □适应症 □禁忌症 2、用法 □漏给药 □给药途径 □给药顺序 □给药技术 □重复给药 3、用量 □用量 □规格 □数量 □疗程 □给药频次 □给药时间 4、相互作用 □溶媒 □配伍 □相互作用 5、其他 □患者身份 □其他： | ||||||
| 错误药品是否发给患者 | □是 □否 □不详 | 患者是否使用了错误药品 | □是 □否 □不详 | ||||
| 错误分级 | □ A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）； □ B级：发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用； □ C级：患者已使用，但未造成伤害； □ D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害； □ E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施； □ F级：差错对患者的伤害可导致住院或延长住院时间； □ G级：差错导致患者永久性伤害； □ H级：差错导致患者生命垂危； □ I级：差错导致患者死亡； | ||||||
| 患者伤害情况 | □死亡（直接死因）： 死亡时间： 年 月 日 □抢救（措施）： □残疾（部位、程度）： □暂时伤害（部位、程度）： （恢复过程：□住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复 □其它 ） □无明显伤害 | ||||||
| 引发错误的因素 | 1、处方因素 □缩写 □抄方 口口头医嘱 □处方辨认不清 2、药品因素 □分装 □稀释 □标签 □药名相似 □外观相似 3、环境因素 □环境欠佳 □货位相邻 □拼音相似 □设备故障 □多科室就诊 4、人员因素 □疲劳 □知识欠缺 □培训不足 □技术不熟练 5、其他 □其他____ | ||||||
| 发生错误的场所 | □诊室（□病房 □门诊） □药房 □护士站 □门诊输液室/注射室 □患者家中 □患者床边 □患者家中 □PIVAS □其他 | ||||||
| 引起错误的人员 | 1、医生 □住院医师 □主治医师 □副（正）主任医生 □实习医生 □进修医生 2、药师 □初级药师 □主管药师 □副（正）主任药师 □实习药师 □进修药师 3、护士 □初级护士（师） □主管护师 □副（正）主任护士 □实习护士 □进修护师 4、其他 □患者或家属 □其他 | ||||||
| 其他与错误相关的人员 | □医生 □药师 □护士 □患者或家属 □其他 | ||||||
| 发现错误的人员 | □医生 □药师 □护士 □患者或家属 □其他 | ||||||
| 错误相关药品 | 批准文号： 通用名： 商品名： 生产厂家： 剂 型： 规 格： | ||||||
| 有无药品标签、处方复印件等资料 | □是 □否 | ||||||
| 错误发生、发现与处理的经过 | |||||||
| 改进措施 | |||||||
| 报告人： | 科室（部分）负责人： | ||||||
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