电力管道 KO+000～KO+100 报验申请表
工程名称：开阳县环湖新区环湖大道管综工程
致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司
我单位已完成了 开阳县环湖新区环湖大道管综工程 电力管道 K0+000～K0+100 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、沟槽开挖检验批质量验收记录表
2、管道基础检验批质量验收记录表
3、管道铺设检验批质量验收记录表
4、接口连接检验批质量验收记录表
5、沟槽回填检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
| 日 期 |
| 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 |
| 工程名称 | 开阳县环湖新区环湖大道管综工程 | 分部工程名称 | 电力部分 | 分项工程名称 | 沟槽开挖 | |||||||||||||||
| 施工单位 | 中铁五局集团第四工程有限责任公司 | 专业工长 | 朱辉 | 项目经理 | 陈玉安 | |||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | K0+000～K0+100 | |||||||||||||||||||
| 主控 项 目 | 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | |||||||||||||||||
| 1 | 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻 | 符合设计及规范要求 | ||||||||||||||||||
| 2 | 地基承载力应满足设计要求 | 符合设计及规范要求 | ||||||||||||||||||
| 3 | 进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求 | 符合设计及规范要求 | ||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 槽底高程 | 土方：±20mm | |||||||||||||||||
| 石方：+20mm、-20mm | ||||||||||||||||||||
| 2 | 槽底中线每侧宽度 | 不小于规定 | 符合设计及规范要求 | |||||||||||||||||
| 3 | 沟槽边坡 | 不陡于规定 | 符合设计及规范要求 | |||||||||||||||||
| 施工单位 检查评定 结果 | " 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收 结论 | " 监理工程师: （建设单位项目专业技术负人） 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 工程名称 | 开阳县环湖新区环湖大道管综工程 | 分部工程名称 | 电力部分 | 分项工程名称 | 管道基础 | ||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 中铁五局集团第四工程有限责任公司 | 专业工长 | 朱辉 | 项目经理 | 陈玉安 | ||||||||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | K0+000～K0+100 | ||||||||||||||||||||||||
| 主控 项 目 | 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | ||||||||||||||||||||||
| 1 | 原状地基的承载力符合设计要求 | 符合设计及规范要求 | |||||||||||||||||||||||
| 2 | 混凝土基础的强度符合设计要求 | 符合设计及规范要求 | |||||||||||||||||||||||
| 3 | 砂石基础的压实度符合设计要求 | 符合设计及规范要求 | |||||||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 原状基础、砂石基础与观点外壁间接触均匀、无空隙 | 符合设计及规范要求 | ||||||||||||||||||||||
| 2 | 混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确 | 符合设计及规范要求 | |||||||||||||||||||||||
| 3 | 管道基础 | 垫 层 | 中线每侧宽度 | 不小于设计要求 | 符合设计及规范要求 | ||||||||||||||||||||
| 高程 | 压力管道 | ±30mm | |||||||||||||||||||||||
| 无压管道 | 0，-15 | ||||||||||||||||||||||||
| 厚度 | 不小于设计要求 | ||||||||||||||||||||||||
| 混凝土基础、管插 | 平基 | 中线每 侧宽度 | +10，0 | ||||||||||||||||||||||
| 高程 | 0.-15 | ||||||||||||||||||||||||
| 厚度 | 不小于设计要求 | ||||||||||||||||||||||||
| 管座 | 肩宽 | +10，0 | |||||||||||||||||||||||
| 肩高 | ±20 | ||||||||||||||||||||||||
| 土（砂及沙砾）基础 | 高程 | 压力管道 | ±30 | ||||||||||||||||||||||
| 无压管道 | 0.-15 | ||||||||||||||||||||||||
| 平基厚度 | 不小于设计要求 | 符合设计及规范要求 | |||||||||||||||||||||||
| 土弧度基础腋角高度 | 不小于设计要求 | 符合设计及规范要求 | |||||||||||||||||||||||
检查评定
| 结果 | " 项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收 结论 | " 监理工程师： （建设单位项目专业技术负人） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
| 工程名称 | 开阳县环湖新区环湖大道管综工程 | 分部工程名称 | 电力部分 | 分项工程名称 | 管道铺设 | |||||||||||||||||||
| 施工单位 | 中铁五局集团第四工程有限责任公司 | 专业工长 | 朱辉 | 项目经理 | 陈玉安 | |||||||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | K0+000～K0+100 | |||||||||||||||||||||||
| 主控 项 目 | 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | |||||||||||||||||||||
| 1 | 管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡 | 符合设计及规范要求 | ||||||||||||||||||||||
| 2 | 刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况 | 符合设计及规范要求 | ||||||||||||||||||||||
| 3 | 柔性管道的管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况 | 符合设计及规范要求 | ||||||||||||||||||||||
| 4 | 管道铺设安装必须稳固，管道安装后应线形平直 | 符合设计及规范要求 | ||||||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 管道内应光洁平整，无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象 | 符合设计及规范要求 | |||||||||||||||||||||
| 2 | 管道与井室洞口之间无渗水 | 符合设计及规范要求 | ||||||||||||||||||||||
| 3 | 管道内外防腐层完整，无破损现象 | 符合设计及规范要求 | ||||||||||||||||||||||
| 4 | 钢管管道开孔应符合GB50268-2008第5.3.11条规定 | 符合设计及规范要求 | ||||||||||||||||||||||
| 5 | 闸阀安装应牢固、严密，启闭灵活，与管道轴线垂直 | 符合设计及规范要求 | ||||||||||||||||||||||
| 6 | 管道铺设允许偏差 | 水平轴线 | 无压管道 | 15 | ||||||||||||||||||||
| 压力管道 | 30 | |||||||||||||||||||||||
| 管底高程 | Di≤1000 | 无压管道 | ±10 | |||||||||||||||||||||
| 压力管道 | ±30 | |||||||||||||||||||||||
| Di>1000 | 无压管道 | ±15 | ||||||||||||||||||||||
| 压力管道 | ±30 | |||||||||||||||||||||||
| 施工单位 检查评定 结果 | " 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
| 结论 | " 监理工程师： （建设单位项目专业技术负人） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
| 工程名称 | 开阳县环湖新区环湖大道管综工程 | 分部工程名称 | 电力部分 | 分项工程名称 | 接口连接 | ||||||
| 施工单位 | 中铁五局集团第四工程有限责任公司 | 专业工长 | 朱辉 | 项目经理 | 陈玉安 | ||||||
| 验收批名称、部位 | K0+000～K0+100 | ||||||||||
| 主控 项 目 | 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | ||||||||
| 1 | 管节及管件、橡胶圈等产品的质量应符合GB50268-2008第5.8.1、5.9.1条规定 | 符合设计及规范要求 | |||||||||
| 2 | 承插、套筒式连接应符合GB50268-2008第5.10.8.2条规定 | 符合设计及规范要求 | |||||||||
| 3 | 聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊连接应符合GB50268-2008第5.10.8.3条规定 | 符合设计及规范要求 | |||||||||
| 4 | 卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡接头连接时，应连接件齐全、位置准确、安装牢固，连接部位无扭曲、变形 | 符合设计及规范要求 | |||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 承插、套筒式接口的插入深度应符合相关要求 | 符合设计及规范要求 | ||||||||
| 2 | 承插是管道沿曲线安装时的接口转角，玻璃钢管的不应小于GB50268-2008第5.8.3条规定 | 符合设计及规范要求 | |||||||||
| 3 | 熔焊连接设备的控制参数满足焊接工艺要求；设备与待连接管的接触面无污物 | 符合设计及规范要求 | |||||||||
| 4 | 卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡连接件的钢制部分以及钢制螺栓、螺母、垫圈的防腐应符合设计要求 | 符合设计及规范要求 | |||||||||
| 施工单位 检查评定 结果 | " 项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||
| 监理（建设）单位验收 结论 | " 监理工程师： （建设单位项目专业技术负人） 年 月 日 | ||||||||||
| 工程名称 | 开阳县环湖新区环湖大道管综工程 | 分部工程名称 | 电力部分 | 分项工程名称 | 沟槽回填 | ||||||
| 施工单位 | 中铁五局集团第四工程有限责任公司 | 专业工长 | 朱辉 | 项目经理 | 陈玉安 | ||||||
| 验收批名称、部位 | K0+000～K0+100 | ||||||||||
| 主控 项 目 | 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | ||||||||
| 1 | 回填材料符合设计要求 | 符合设计及规范要求 | |||||||||
| 2 | 沟槽不得带水回填 | 符合设计及规范要求 | |||||||||
| 3 | 柔性管道变形率不得超过设计要求或规范要求 | 符合设计及规范要求 | |||||||||
| 回填土压实度应符合设计要求 | 符合设计及规范要求 | ||||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 回填土应达到设计高程 | 符合设计及规范要求 | ||||||||
| 2 | 回填时管道及附属构筑物无损坏、沉降、位移 | 符合设计及规范要求 | |||||||||
| 施工单位 检查评定 结果 | " 项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||
| 监理（建设）单位验收 结论 | " 监理工程师: （建设单位项目专业技术负人） 年 月 日 | ||||||||||
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