患者姓名 性别 年龄 病案号 第 次评定
| 临床诊断 FD/IBS/FC/其他 评定编号 日期 年 月 日 |
没有或很少时间；小部分时间；相当多时间；绝大部分或全部时间。
| 没有或很少时间 | 小部分时间 | 相当多时间 | 绝大部分或全部时间 | |
| 1.我觉得比平常容易紧张和着急 | 1 | |||
| 2.我无缘无故的感到害怕 | 1 | |||
| 3.我容易心里烦乱或觉得惊恐 | 1 | |||
| 4.我觉得我可能将要发疯 | 1 | |||
| 5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸* | 1 | |||
| 6.我手脚发抖打颤 | 1 | |||
| 7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 | 1 | |||
| 8.我感觉容易衰弱和疲乏 | 11 | |||
| 9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着* | 1 | |||
| 10.我觉得心跳得很快 | 1 | |||
| 11.我因为一阵阵头晕而苦恼 | 1 | |||
| 12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 | 1 | |||
| 13.我呼气吸气都感到很容易* | 1 | |||
| 14.我的手脚麻木和刺痛 | 1 | |||
| 15.我因为胃痛和消化不良而苦恼 | 1 | |||
| 16.我常常要小便 | 1 | |||
| 17.我的手脚常常是干燥温暖的* | 1 | |||
| 18.我脸红发热 | 1 | |||
| 19.我容易入睡且一夜睡得很好* | 1 |
| 20.我做恶梦 | 1 | |||
| 粗分 | ||||
| 标准分（粗分乘1.25取整数部分） | ||||
Zung氏焦虑自评量表（SDS）
填表注意事项：下面有二十条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，在适当的空格里划一个钩，每一条文后有四个空格，分别表示：
偶或无；有时；经常；持续。
| 偶或无 | 有时 | 经常 | 持续 | |
| 1.我感到情绪沮丧、郁闷 | ||||
| 2.我感到早晨心情最好* | ||||
| 3.我要哭或想哭 | ||||
| 4.我夜间睡眠不好 | ||||
| 5.我吃饭象平时一样多* | ||||
| 6.我性功能正常* | ||||
| 7.我感到体重减轻 | ||||
| 8.我为便秘烦恼 | ||||
| 9.我的心跳比平时快 | ||||
| 10.我无故感到疲劳 | ||||
| 11.我的头脑象往常一样清楚* | ||||
| 12.我做事情象平时一样不感到困难* | ||||
| 13.我坐卧不安，难以保持平静 | ||||
| 14.我对未来感到有希望* | ||||
| 15.我比平时更容易激怒 | ||||
| 16.我觉得决定什么事很容易* | ||||
| 17.我感到自己是有用和不可缺少的人* | ||||
| 18.我的生活很有意义* | ||||
| 19.假若我死了别人会过得更好 |
| 20.我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西* | ||||
| 粗分 | ||||
| 标准分（粗分乘1.25取整数部分） | ||||
医生签字 日期
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