各乡镇：
为全面了解我县农民专业合作组织建设与发展情况，现将《XX县农民专业合作组织有关情况调查表》印发给你们，请认真做好填报工作，于2011年XX月XX日前将纸质版报至县委组织部。
XX县委组织部
2011年10月12日
XX县农民专业合作组织有关情况
调 查 表
合作组织名称（盖章）：
合作组织理事长：
填表人（签章）：
联系电话：
XX县委组织部
2010年10月12日
填 表 说 明
1、本表的调查对象为XX县各类农民专业合作组织，包括专业合作社、和专业协会，填表时请根据类型填报准确。
2、请指定专人填写，填表用语简洁明了，数据详实准确，并注意所填数据的计量单位。
4、各表格中的内容如不够地方填写，可扩充表格或加页。表内栏目如无内容请填“0”或“无”，多选项请在相应选项内画“∨”。
5、调查表上报前，须由合作组织负责人确认。
合 作 组 织
| 名称（全称） | 通讯地址 | |||||||||||||||||
| 成立时间 | 注册部门 | 注 册 号 | ||||||||||||||||
| 理事长姓名 | 政治面貌 | 手机号码 | ||||||||||||||||
| 合作组织 创办主体 | 1、能人带动型（ ） 2、牵头型（ ） 3、企业带动型（ ） 4、村组干部领办型（ ） 5、自愿联合（ ） | |||||||||||||||||
| 合作组织 行业类别 | 1、畜牧养殖业类（ ） 2、种植业类（ ） 3、农畜产品加工销售类（ ） 4、技术服务类（ ） 5、农资销售类（ ） 6、其它（ ） | |||||||||||||||||
| 合作组织成员总数（人） | 党员数（人） | 带动农户数（户） | ||||||||||||||||
| 注册资金总数（万元） | 投入（万元） | 成员入股 （万元） | ||||||||||||||||
| 产品名称 | 注册商标 | |||||||||||||||||
| 产品质量认证情况 | 1、无公害（ ） 2、绿色（ ） 3、有机（ ） | |||||||||||||||||
| 营销模式 | 1、农超对接（ ）2、订单生产（ ）3、农贸市场（ ） | |||||||||||||||||
| 产品规模 | 年销售总量 | 主要销往地区 | ||||||||||||||||
| 年销售收入（万元） | 占销售总额（合作组织成员和带动农户总收入）百分比 | |||||||||||||||||
| 成员年分红（万元） | 农户年增收（万元） | |||||||||||||||||
| 是否召开合作组织成员大会 | 1、是 2、否 | |||||||||||||||||
| 是否建立会计部门进行会计核算 | 1、是 2、否 | |||||||||||||||||
| 是否有固定办公地点 | 1、是 2、否 | |||||||||||||||||
| 是否执行农产品生产质量标准 | 1、是 2、否 | |||||||||||||||||
| 是否建立农产品质量安全追溯制度 | 1、是 2、否 | |||||||||||||||||
| 是否对社员进行过培训 | 1、是 2、否 | |||||||||||||||||
| 是否建立党组织 | 1、是 2、否 | |||||||||||||||||
| 好的经验和 做 法 | ||||||||||||||||||
| 亟待解决的 问 题 | ||||||||||||||||||
| 建 议 | ||||||||||||||||||
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