神经系统疾病康复指南

【概述】

1.概念：颅脑损伤是由于外界暴力作用于头部所致的脑部损伤,可导致意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍。具有发生率高、伤情复杂严重、导致的功能障碍多以及多发生于青壮年的特点。导致颅脑损伤的原因包括:交通事故、工伤、暴力打击伤、火器伤等

2.临床分类：

按损伤方式：开放性和闭合性

按损伤机制及病理改变分：原发性和继发性。分别是：

（1）脑震荡：这是一种很轻的原发性脑损伤,表现为伤后立即出现短暂的意识丧失,而无明显结构上的变化。意识丧失历时数十分钟,同时可伴有面色苍白、冷汗、双瞳孔放大或缩小全身松弛、生理反射消失。清醒后上述表现消失,而出现头痛、头昏、眩晕、轻度恶心、呕吐等,并有逆行性遗忘,神经系统检查无阳性体征。

（2）脑挫裂伤:是一种常见的原发性脑损伤,伤后立即发生意识障碍,昏迷时间可为数小时数日、数周、数月不等,同时伴有立即出现的阳性神经系统体征,如偏瘫、失语、偏盲、去皮质或去大脑强直发作等。生命体征变化也与损伤程度有关,轻者只有短暂的脉搏快弱、呼吸浅慢、血压偏低等征,而重者可因出现呼吸衰竭、呼吸骤停而死。

（3）脑干损伤:是一种极为严重的致命性损伤,一般是指包括中脑、脑桥和延髓在内的损伤。根据发生机制不同,分为原发性脑干损伤和继发性脑干损伤(多由脑疝造成)。1)原发性脑干损伤:是一种特殊部位的脑挫伤,重者多短期内死亡,轻者保持相对稳定。表现为伤后立即陷入深度而持久的意识障碍,昏迷达数周或数月,并表现出严重的生命体征紊乱,也可出现去大脑强直发作。常伴有双瞳孔对称性散大或缩小或不等大,光反射消失或迟钝,也可有眼外肌麻痹。2)继发性脑干损伤:常为脑疝所致,脑疝有颞叶沟回疝和小脑扁桃体疝之分。颞叶沟回疝常为意识障碍逐渐恶化,并出现病灶侧瞳孔先缩小后散大,光反射迟钝以至于消失,对侧肢体瘫痪加重。如未加控制,将出现频繁的去大脑强直发作,呼吸、循环衰竭而死亡。小脑扇桃体疝直接压迫延髓,常有剧烈的头痛,以枕后或前额为显著,颈项强直或强迫头位,并有血压升髙,脉搏徐缓而洪大,一般无意识障碍,甚至有临死前数分钟内神志清楚。颅内血肿：是一种较为常见的致命的继发性脑损伤，依照部位不同而分为：状和体征在伤后一段时间内逐渐出现,呈进行性发展。依部位不同而分为:1)硬膜外血肿:血肿位于颅骨内板与硬膜之间,表现为伤后典型的中间清醒期,即昏迷一清醒一再昏迷。体征有患侧瞳孔散大,对侧肢体瘫痪。2)硬膜下血肿:血肿在硬脑膜与脑皮质之间,根据病情的连续又分为急性、亚急性和慢性,而以前两种常见。常伴发于脑挫裂伤,表现为伤后立即出现昏迷,并且持续时间一般较长,随着血肿的形成和扩大,昏迷有进行性加深,生命体征显示颅内压增高的特征性变化。3)脑内血肿:血肿于脑实质内,主要是脑挫裂伤所致由于对冲伤或直接撞击伤造成额、颞叶脑挫裂伤,血肿位于额颞叶内,与硬膜下血肿同时并存,若为凹陷性骨折致脑挫裂伤引起的血肿,不一定有硬膜下血肿。临床表现基本同硬膜下血肿。

【诊断要点】

1.外伤史  有明确的头颅或全身复合伤病史，对嗜睡或昏迷患者应注意询问可靠证人。

2.神经学检查

(1)昏迷：外伤后立即昏迷：脑震荡昏迷不超过20min，伤后遗忘小于lh,无神经体征。脑挫裂伤昏迷在20min以上，伤后遗忘大于lh,有神经体征，脑水肿，肉眼可见解剖性的破坏。脑血肿昏迷在20miri以上，伤后遗忘大于lh, 有神经体征，脑水肿，颅内压升高，脑穿刺液呈血性。外伤后先有短暂意识障碍，以后清醒，继之又出现昏迷多为硬膜外血肿，同时有颅内压升高，脑穿刺液呈血性。数日或数月后出现昏迷，多为硬膜下血肿，有颅内压升高，脑部症状，瞳孔一侧散大。

（2）脑干反射

角膜反射；睫脊反射（ciliospinal R）:刺激颈部皮肤，瞳孔放大；

瞳孔对光反射；

前庭眼反射：昏迷患者转动头部眼睛始终向上凝视，表明脑干无损。

（3）颈强直。

（4）去脑僵直。

（5）瘫痪：根据损伤的部位不同，患者可表现偏瘫、四肢瘫或交叉瘫。

3.鉴别诊断 ：脑挫裂伤、脑干损伤和颅内血肿的鉴别诊断见下表。

                   脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿的鉴别诊断

（1）CT检查：可鉴别硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿，还可了解脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑室、脑池系统的变化以及中线结构有无移位等。

（2）MR1检查：对慢性硬脑膜下血肿及临近中线部位的病变较CT有着明显的优越性。对脑水肿、脑出血、脑肿胀等均表现为高信号，图像不如CT 直观易辨，因此，对急性颅脑损伤的诊断价值不如CT。

（3）X线平片：所有颅脑损伤患者，尤其是开放性损伤，应常规摄头颅正位与侧位片。

（4）腰椎穿刺：了解颅内压及脑脊液含血情况，是否并发颅内感染。

（5）神经电生理检查：脑电图检查对脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿、硬脑膜下积液等有一定的诊断意义，并可作为监测、了解脑的恢复情况的参数。视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位等脑诱发电位适用于颅脑损伤的康复期。

【康复评定】

1.脑外伤严重程度评定

 （1）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow  Coma  Scale，GCS）：是国际上普遍采用的评定方法，该方法可用于判断脑外伤的严重程度，并对预测预后有一定的意义。GCS总分为15分。临床上根据GCS计分和昏迷时间长短将脑外伤的严重程度分为：①轻度：13〜15分，昏迷时间20min以内；②中度：9〜12分，伤后昏迷时间20min至6h;③重度：<8分，伤后昏迷时间在6h 以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。现意识恶化并昏迷在6h以上。

重度脑损伤的患者中，大约10%有出现持续性植物状态（persistent vegetative state， PVS）。PVS是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果，其诊断标准如下：1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；2）保持自主呼吸和血压；3）有睡眠-觉醒周期；4）不能理解和表达言语；5）能自动睁眼或刺痛睁眼；6）可有无目的性眼球跟踪活动；7）丘脑下部及脑功能基本正常。以上7个条件持续一个月以上。

（2）Galveston定向力、遗忘检查：主要检查受伤后记忆丧失至恢复记忆所需时间及情况，可作为受伤严重性的参考，对结果作出重要的预测，是评定外伤后遗忘（PTA）的客观可靠方法。恢复时间<60min为轻度，1〜24h为中度，1〜7d为重度，>1周为很重。根据回答10个问题的正确与否评分。75〜100为正常；66〜74为边缘；<66为异常。

（3）残疾分级量表：主要用于中度和重度残疾的颅脑外伤患者，目的是评定功能状态及其随时间的变化。共有，前3项（睁眼、言语反应、运动反应）为格拉斯哥昏迷量表的简化形式，反映残损；第4〜6项（认知水平在进食、如厕、洗漱修饰方面的表现）反映残疾；第7项（功能水平）和第 (就业能力)反映残障。该量表的最大特点是评定简单，约5min即可完成。

2.认知功能检查 

 脑外伤后认知功能障碍包括意识改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍、失用症、失认症、忽略症、体象障碍、皮层盲和智能障碍等。Rancho Los Amigos认知功能评定是描述脑损伤恢复中行为变化中常用的量表之一。从无反应到有反应分为8个等级：I级：没有反应  患者处于深睡眠，对任何刺激完全无反应；Ⅱ级：一般反应  患者对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，与出现的刺激无关； Ⅲ级：局部反应  患者对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，与出现的刺激无关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令；IV级：烦躁反应  患者处于躁动状态，行为古怪，亳无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆；Ⅴ级：错乱反应  患者能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈现无目的、随机或零碎的；对环境可现现出总体上的注意，但精 力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当，可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息；Ⅵ级：适当反应  患者表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细；Ⅶ级：自主反应  患者在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的学习，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍；Ⅷ级：有目的反应  患者能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新的学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应急的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等。

3.言语障碍  

失语症：可用汉语失语症检查法、波士顿失语症检查法或西方失语症检查法评定

构音障碍：一般采用弗朗蔡构音器官功能性检查法评定。

吞咽障碍：可以采用临床吞咽检查法、透视录像吞咽检查法以及内镜下吞咽检查法评定。

4.运动障碍

肌张力及痉挛：可采用临床肌张力分级和改良Ashworth痉挛量表评定。

肌力：可采用徒手肌力检查法,有条件也可以作等速肌力测定。

平衡：可采用平衡量表（如Berg平衡量表、Tirmetti能力量表）评定，有条件可以用平衡测试仪检测。

步行能力：主要通过临床观察患者在步态周期中不同时相的表现进行分析，也可以用“站起-走”计时测试、6min或lOmin步行测试评定；有条件可以采用步态分析系统测试。

整体运动功能：如Brunnstrom肢体功能恢复分期、FuglMeyer运动功能评定

感知功能：可根据患者存在的情况采用相应的评定方法予以评定，如 Alben划杠测验、删字测验（Diller测验）等。

5.日常生活活动能力：常用巴氏指数（Barthel Index）评定，有条件也可以采用功能性测量（HM）。

【康复治疗】

1.适应证和禁忌证.

适应证：无特殊禁忌的所有颅脑损伤患者都是康复治疗的对象。

禁忌证：体温>38°C，症状继续进展的患者，可以延迟开始康复或暂停康复治疗。

2.临床处理  主要为稳定生命体征、改善脑循环、支持疗法以及预防并发症。  

（1）一般处理：床头抬高15〜30°,以利于头部静脉回流。昏迷者侧卧，保持呼吸道通畅，注意吸痰，必要时气管切开。存在疼痛症状的患者，可给以镇静止痛药。高热时给以物理降温或药物降温。昏迷者或呕吐者，可静脉补充液体能量。

（2）减轻脑水肿

1）脱水：通过渗透性药物或利尿药物进行脱水治疗，以减轻脑水肿、降低颅内压、防止脑疝的发生。常用脱水剂有人体白蛋白、甘露醇、呋塞米等。

2）皮质激素：常用地塞米松或氢化可的松。肌肉或静脉给予地塞米松、 口服强的松均可预防和治疗脑水肿，并能增强机体对创伤的耐受能力。但应严格掌握指征，以防大量、长期应用激素，造成多种副作用。

3）低温疗法：应用冬眠药物结合头部物理降温，能降低脑组织代谢，减 少耗氧量，并能提高神经细胞及身体其他重要脏器对缺氧的耐受能力，减轻脑组织对创伤的反应，防止脑水肿的发生、发展。

4）早期应用抗生素可以有效地预防感染。

（3）改善脑功能

1）神经营养药物。常用药物有胞磷胆碱、甲氯芬酯、吡拉西坦和都可喜等。

2）高压氧治疗。

（4）手术治疗：严重脑挫裂伤、脑水肿、上述治疗病情继续恶化或有发生脑疝的体征时，施行手术减压治疗。

3.康复治疗目的

（1）姿势控制：增加肌力，控制肌张力，维持正常姿势控制。

（2）维持关节活动范围：维持和增加关节活动范围，防止关节挛缩。

（3）呼吸护理：保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染，增强呼吸功能。

（4）发挥身体残留能力，提高日常生活能力。

（5）改善可能存在的言语、认知、心理障碍问题。

4.急性期康复  此期为昏迷和无意识期，康复主要为对于有恢复意识潜力的患者排除恢复意识的障碍。包括保持良好的体位，通过各种感觉刺激，促进脑功能的恢复，常用方法有音乐刺激、穴位刺激、光电刺激、生活护理刺激等，同时宜不断改变刺激形式，如改变声音、灯光的强弱、节律等。同时，防止挛缩、压疮、肺炎、尿路感染、营养不良等各种并发症的发生。

5.急性期后康复

（1）物理治疗

1）运动疗法：主要采用神经发育疗法，包括Bnmnstrom技术、Rood技术、Bobath技术、神经肌肉本体促进技术以及运动再学习技术

2）电疗法、光疗法、磁疗法、冷疗法等：减轻患者的疼痛，促进肌肉及运动功能，预防和控制感染。

（2）辅助器具的应用

1）轮椅的使用：患者不能步行时，学会轮椅的使用可以增加患者的活动能力，同时也可提高患者对康复训练的自信心。要学会掌握轮椅的前进、后退、轮椅至床的转移、轮椅到坐厕的转移、轮椅过障碍物的技术等。

2）其他辅助器具：如果患者的运动功能不同完全恢复，为了防止畸形和便于日常生活，需采用其他辅助器具，如矫形器（包括足踝矫形器、分指板等）、手杖、帮助日常生活的辅助器具（如拾物器、勺柄、提鞋辅助具等）。

（3）言语治疗：采取综合的治疗手段，具体包括：视、听觉的应用；多途径的言语刺激方法；替代方式（手势、交流板等）；促进言语理解、口语表达；恢复或改善构音功能；提高言语的清晰度、流畅性等。

（4）作业治疗

1）失认症的训练

A、单侧忽视：治疗师不断提醒患者集中注意其忽略的一侧；站在忽略侧与患者谈话和训练；对忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激；将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取；鼓励患侧上下 肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身；在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意；阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的规尺，或让患者用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读。

B、视觉空间失认：①颜色失认：用各种颜色的图片和拼版，先让患者进行辨认、学习，然后进行颜色匹配和拼出不同颜色的图案，反复训练。②面容失认：先用亲人的照片，让患者反复看，然后把亲人的照片混放在几张无关的照片中，让患者辨认出亲人的照片。③让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等。如画一张地图，让患者用手指从某处出发到某处停止，让患者手放停止处，要求其能原路找回出发点，如此反复训练。连续两次无误可再增加难度。④让患者按治疗师要求用火柴、积木、拼版等构成不同图案。如用彩色积木拼图，治疗师向患者演示拼积木图案，然后要求患者按其排列顺序拼积木，如正确后再加大难度进行。

C、Gerstmann综合征：①左、右失认：反复辨认身体的左方或右方，接着辨 认左方或右方的物体。左右辨认训练可贯穿于运动训练、作业训练及日常生活活动中。②手指失认：给患者手指以触觉刺激，让其呼出相应手指的名称，反复在不同的手指上进行。③失读：让患者按自动语序，辨认和读出数字，让患者阅读短句、短文，给予提示，让患者理解其意义。④失写：辅助患者书写并 告知写出材料的意义，着重训练健手书写。

D、触觉失认（失实体觉）：触觉失认也称为体觉障碍，包括实体觉和体像觉。 实体觉训练方法与身体失认训练相同。体像觉训练可采用人体图形或模型让患者学习人体各个部分及名称，再用人体拼图版让患者拼配；或可以刺激患者身 体某一部分，让其说出其名称；或治疗者先说出患者身体某一部分的名称，让其刺激自己身体的这一部分。也可以看图说明，让患者按要求指出身体的各部分和呼出身体各部位名称。

2）失用症的训练

A、结构性失用：如训练患者对家庭常用物品的排列、堆放等，先由治疗师示范，然后再让患者模仿训练，开始训练时一步一步给予较多的暗示、提醒，有进步后再逐步减少暗示和提醒，并逐渐增加难度。

B、运动失用：如训练患者完成刷牙动作，可把刷牙动作分解，示范给患者看，然后提示患者一步一步完成或手把手地教患者。也可以将牙刷放在患者手中，通过触觉提示完成一系列刷牙动作。反复训练，改善后可减少暗示、提醒等，并加人复杂的动作。

C、穿衣失用：训练穿衣时，治疗师可用暗示、提醒指导患者穿衣，甚至可一 步一步地用言语指示并手把手地教患者穿衣。最好在上下衣和衣服的左右作上明显的记号以引起注意。

D、意念性失用：当患者不能按指令要求完成系列动作，如泡茶后喝茶、洗菜后切菜、摆放餐具后吃饭等动作时，可通过视觉暗示帮助患者。如令其倒一杯茶，患者常常会出现顺序上的错误，即不知道先要打开杯子盖子，再打开热水 塞然后倒水这一顺序等，那么就必须把一个个动作分解开来，演示给患者看， 然后分步进行训练，上一个动作要结束时，提醒下一个动作，启发患者有意识 的活动，或用手帮助患者进行下一个运动，直到有改善或基本正常为止。

E、意念运动性失用：患者不能按训练者命令进行有意识的运动，但过去曾学 习过的无意识运动常能自发地发生。治疗时要设法触动其无意识的自发运动。 如要让患者刷牙，患者不能完成；让患者假装刷牙也不成；令其模仿刷牙也不 一定能成，当其不能完成这项动作时，可以将牙刷放在患者手中，通过触觉提 示完成一系列刷牙动作。如患者划火柴后不能吹灭它，假装或模仿也不成，但治疗师把火柴和火柴盒放到患者手中或许能成；把点燃的火柴放到患者面前他常能自动吹灭。因此要常启发患者的无意识活动以达到恢复功能目的。

3）注意力训练：①猜测游戏：取两个透明玻璃杯和一个弹球，在患者注视下，治疗师将一杯扣在弹球上，让患者指出有弹球的杯子，反复数次，无误后就改用不透明的杯子，重复上述过程。②删除作业：在纸上写几个大写的汉 语拼音字母如KBLZBOY,让患者指出指定的字母如B，成功之后改变字母的顺序再删除规定的字母，成功之后将字母写小些或改为三行，或更多的字母再进行删除。③时间感：给患者一只秒表，按口令启动秒表，并于10s停 止；然后不让患者看表，启动秒表后10s停止；以后将时间由10s逐渐延长到 2min停止。    

4）思维训练：①指出报纸中的消息：取一张当地的报纸，首先提问患者关于报纸首页的信息，如大标题、日期、报纸的名称等。如回答无误，再让患者指出报纸中的专栏，如体育、商业分类广告等，回答无误后再训练患者寻找 特殊的消息，可提问两个球队比赛的比分结果、当日的气象预报等，回答无误 后再训练患者寻找一些需要作出决定的消息，如患者想购物，取出购物广告的 报纸，让患者从报上找出接近其想购物品条件的广告，再问其是否打算去购买。②排列数字：给患者三张数字卡，让患者将数字由低到髙顺序排列好，然后每次给患者一张数字卡，让其根据数字的大小插进已排好的三张卡间，正确无误后再给其几个数字卡，询问患者其中有什么共同之处，如有些都是奇数、偶数，有些可以互为倍数。③分类：给患者一张列有30项物品名称的清单， 并告知这30项物品都分别属三类（如食品、字典、衣服）物品中的一类，要求患者给予分类，如不能进行，可予以帮助。训练成功后，进而要求对上述清单中的某类物品进行更细的分类，如初步分为食品后，再细分是植物、肉、奶 品等；成功后另外给患者一张清单，列有成对的，有某些共同之处物品的名 称，如椅子一床、牛排一猪肉、书一报纸等，让患者分别回答出每一对中的共 同之处。答案允许多于一个，必须有共同之处。还可以进行从一般到特殊的推 理和作开支预算等思维方面的训练。

5）记忆训练：进行记忆训练时，要遵循因人而异、循序渐进的原则。每次训练的时间要短，开始要求患者记住的信息量要少，信息出现的时间要长， 以后逐步增加。患者成功时应及时强化，给予鼓励，增强信心。如此反复刺激，反复训练，提高记忆能力。常用方法有：①PQRST法：P (preview)是先预习要记住的内容；Q (question)是向自己提问与内容有关的问题；R (read)是为了回答问题而仔细阅读资料；S (state)是反复陈述阅读过的资料；T (test)是用回答问题的方式来检验自己的记忆。②编故事法：把要记住的内容按照自己的习惯和爱好编成一个小故事，有助于记忆，亦可利用辅助记忆物来帮助记忆，如带记事本，本中记有家庭地址、常用电话号码、生日等，并让患者经常作记录和查阅。记忆训练也可以采用计算机辅助技术、图形的视觉记忆、声音的听觉记忆等训练方法，可以根据患者情况增加或减轻训练 难度。③安排环境：将房间贴上清晰的标签，在地板上贴上方向标记以便患者较少依赖记忆。也应鼓励运用笔记本、日记本和微型收录机。特别重要的是鼓 励记忆障碍患者运用。

6.后遗症期康复治疗  TBI患者经过临床处理和正规的早期和急性期后的康复治疗后，各种功能已有不同程度改善，大多可回到社区或家庭。但部分患者仍遗留有不同程度的功能障碍。

（1）康复目标：除了继续上述急性期后康复训练的内容，进一步改善和提高运动、言语、认知功能外，还要使患者学会用新的方法来代偿损伤或不能恢复的功能，增强患者在各种环境中的和适应能力，回归社会。

（2）康复治疗

1）继续急性期后康复训练的内容。

2）强化作业治疗：利用家庭或社区环境继续加强日常生活活动能力的训练，强化患者自我照料生活的能力；逐步与外界社会直接接触。学习乘坐交通工具、购物、看电影等。加强就业前的作业训练，TBI患者中大部分是青壮年，其中不少在功能康复后尚需重返工作岗位，部分可能要转变工作，应尽可能对患者进行有关工作技能的训练。

3）矫形器和辅助器具的应用：有些患者需要应用矫形器改善功能；对运动障碍患者可能需要使用各种助行工具、轮椅；自理生活困难时，可能需要各种自助具等。