安
全
监
理
资
料
浙江工程建设监理公司
1 工 程 概 况 表
（安全监理内业表式－1）
| 工程名称 | 钱江方洲北区25#-30#楼、地下车库J | |||
| 建设单位 | 盐城市苏嘉房地产开发有限公司 | |||
| 施工单位 | 盐城市蓝盾建设工程有限公司 | 资质等级 | ||
| 监理单位 | 浙江工程建设监理公司 | 资质等级 | 甲级 | |
| 安监单位 | 盐城市安全监督管理局 | |||
| 建筑面积 | 结构类型 | 框架剪力墙结构 | ||
| 层 数 | 工程造价 | |||
| 开工日期 | 2010-12-15 | 计划竣工 日 期 | ||
| 备 注 | ||||
（安全监理内业表式－2）
| 工程名称 | 钱江方洲北区25#-30#楼、地下车库J | ||
| 施工单位 | 盐城市蓝盾建设工程有限公司 | ||
| 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | |
| 管理人员持证上岗 | 项目经理、专职安全员经安全生产考核合格。 | □ | |
| 专职安全员的配备符合要求。 | □ | ||
| 项目经理、专职安全员有年度安全培训合格证。 | □ | ||
| 安全生产责任制度 | 已建立安全生产责任制，并明确各部门各岗位的安全职责。 | □ | |
| 有安全生产责任制考核办法，并按规定期限考核。考核结果有记录。 | □ | ||
| 企业内部协议、总分包方协议中有安全生产具体指标和要求的条款。 | □ | ||
| 项目的主要工种安全技术操作规程齐全。 | □ | ||
| 安全管理制度 | 安全技术交底制度、安全检查制度、安全教育制度、消防安全制度等各项安全管理制度健全。 | □ | |
| 施工组织设计 | 危险性较大的工程编制了专项施工方案，并经具有法人资格的施工单位技术负责人和总监理工程师签字审批；深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程的专项方案经专家论证、审查。 | □ | |
| 安全技术交底记录 | 各工序施工前必须进行安全技术交底，有具体的安全技术交底内容。交底人、受交底人都履行签字（或按手印）手续。 | □ | |
| 安全检查记录 | 有公司（分公司）对项目部的检查记录，检查频率符合制度规定。 | □ | |
| 有项目部定期检查记录，检查频率符合制度规定。 | □ | ||
| 检查出事故隐患已按要求发出整改通知书，做到定人、定时间、定措施整改，整改后有复查记录，整改记录与现场情况符合。 | □ | ||
| 安全教育记录 | 新进场工人必须经三级安全教育，有具体的教育内容。教育者、受教育者都履行签字（或按手印）手续。 | □ | |
| 应急预案 | 项目部制定有生产安全事故应急救援预案，有演练记录。 | □ | |
| 实施项目总包的，由总包单位统一编制应急救援预案。 | □ | ||
| 意外伤害保险 | 办理了意外伤害保险，有交费凭证。 | □ | |
| 分包单位管理 | 分包合同中明确了各自的安全生产方面的权利和义务。 | □ | |
| 总包单位对分包单位的检查有记录。 | □ | ||
| 其它问题 | |||
检查结论 | □1、通过 □2、改进 □3、整改 改进或整改内容如下： | 检查人员签名 | |
| 检查日期 | |||
| 年 月 日 | |||
3 安保体系及规章制度等审查表
（安全监理内业表式－3）
工程名称： 填表时间： 年 月 日
| 序 | 审核项目 | 审 核 内 容 | |||||||||||||
| 1 | 安全生产管理 制 度 | 三类人员考核上岗制 度 | 安全生产责任 制 度 | 安全生产教育培训制 度 | 特种作业人员持证上岗制度 | ||||||||||
| 专项施工方案专家论证审查制度 | 施工起重机械使用登记制度 | 危及施工安全工艺设备材料淘汰制度 | 现场消防安全责任制 度 | ||||||||||||
| 生产安全事故报告制 度 | 生产安全事故应急救援制度 | 意外伤害保险制度 | 施工现场安全生产检查制度 | ||||||||||||
| 施工现场封闭管理制 度 | 安全防护用品使用制 度 | 施工用电安全管理制 度 | 作业及生活区卫生管理制度 | ||||||||||||
| 2 | 安全操作规程 | 是否具备各种《安全技术操作规程》 | 是 | 否 | |||||||||||
| 是否有针对“三新”所制定的安全操作规程 | 有 | 无 | 未采用 | ||||||||||||
| 3 | 安全保证体系 | 施工单位项目部的安全保证体系是否制定并张挂上墙 | 是 | 否 | |||||||||||
| 4 | 安全生产责任状 （存复印件） | 项目部与公司 签定的 | 有 | 其中有无安全生产指标 | 有 | 是否与经济 挂 钩 | 是 | ||||||||
| 无 | 无 | 否 | |||||||||||||
| 项目部与分包单位签定的 | 有 | 其中有无安全生产指标 | 有 | 是否与经济 挂 钩 | 是 | ||||||||||
| 无 | 无 | 否 | |||||||||||||
| 项目部与班组 签定的 | 有 | 其中有无安全生产指标 | 有 | 是否与经济 挂 钩 | 是 | ||||||||||
| 无 | 无 | 否 | |||||||||||||
| 5 | 事故应急求援案 （复印件） | 有 | 是否建立应急救援组织 或配备应急救援人员 | 是 | 是否配备必要的应 急救援器材、设备 | 是 | |||||||||
| 无 | 无 | 无 | |||||||||||||
1、第一 项各种安全生产管理制度有或没有可直接在本栏内打“√”或 “×”进行标注。
2、施工单位应根据省厅发布的《建筑安装工程安全技术操作规程》，制定本工程所需的安全技术操作规程。工程上若使用了新材料、新技术、新工艺时，应制定相应的安全操作规程。根据检查情况，可在相应栏中打“√”标注。
3、项目部应制定完备的安全生产保证体系，如安全生产领导小组、安全生产组织机构、自上而下的安全生产责任框图等，并应张挂上墙。根据检查结果，在相应栏中打“√”或 “×”进行标注。
4、对审查中发现的问题应及时下达《监理工程师通知书》要求整改或完善。
5、本表作为安全监理内业资料存档备查。
审查结论或存在问题：
专业监理工程师： 总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
4 各种证件及三级安全教育审查表
（文星安全监理表－4）
工程名称： 填表时间： 年 月 日
| 序 | 审核项目 | 审 核 内 容 | |||||||||
| 1 | 企业资质证书 （存复印件） | 证号 | 是否在有效期内 | 是否超营业范围 | |||||||
| 是 | 否 | 是 | 否 | ||||||||
| 2 | 安全生产许可证（存复印件） | 证号 | 是否在有效期内 | ||||||||
| 是 | 否 | ||||||||||
| 3 | 项目经理安全上岗资格(存复印件) | 姓名 | 安全上岗证号 | 是否在有效期内 | |||||||
| 是 | 否 | ||||||||||
| 4 | 专职安全员 安全上岗资格 （存复印件） | 姓名 | 安全上岗证号 | 是否在有效期内 | |||||||
| 是 | 否 | ||||||||||
| 是 | 否 | ||||||||||
| 是 | 否 | ||||||||||
| 5 | 施工安全许可证 | 证号 | 生效日期 | 终止日期 | |||||||
| 6 | 特种作业人员件 （存复印件） | 人员明细表 | 人员数量 | 是否均在有效期内 | 工种及数量是否满足要求 | ||||||
| 有 | 无 | 是 | 否 | 是 | 否 | ||||||
1建筑面积10000m2以下的工地应至少设一名专职安全员；
210000m2（含）以上至50000m2以下的工地应设2～3名专职安全员；
350000m2（含）以上的大型工地应按不同专业组成安全管理组，至少配备3名及以上。
2、第5项为查本工程项目是否在工程所在地办理了安全监督手续。
3、第6项特种作业人员，随着工程的进展，其工种及人员数量可能增加，应跟踪检查。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
审查结论或存在问题：
专业监理工程师： 总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
5 施工组织设计审核表
（安全监理内业表式－5）
工程名称：
| 审核项目 | 审 核 意 见 |
| 施工组织设计中 安全技术措施 (存复印件) | 监理审核意见：
审核日期 年 月 日 |
1、本表仅从安全角度对施工组织设计进行审核，对其安全内容的审核主要包括以下方面：
① 主要分部分项工程安全技术措施（如土方开挖、人工挖孔桩、模板及其支撑系统等）；
② 脚手架搭、拆及使用安全技术措施；
③ 高处作业防坠落及物体打击安全技术措施；
④ 塔吊、外用电梯、井架（龙门架）等垂直运输设备的安、拆及使用安全技术措施；
⑤ 各种施工机具使用安全技术措施；
⑥ 楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口和临边的安全防护措施；
⑦ 现场防触电及防火、防毒、防爆、防雷等安全技术措施；
⑧ 在建工程与周围人行通道及民房的防护隔离安全措施；
⑨ 冬、雨期施工安全技术措施；
⑩ 施工总平面图布置的合理性、安全性；
2、上述安全措施必须符合强制性条文的要求，并应满足安全生产的需要。对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或补充完善。
3、施工单位应将施工组织设计中有关安全技术措施的内容摘录复印装订成册提交监理备案。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师： 总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
6 土方开挖、基坑支护专项施工方案审核表
（安全监理内业表式－6）
工程名称：
| 序 | 审核项目 | 审 核 意 见 |
| 1 | 土方开挖施工方案 （仅限于深度≥5m的基坑、槽） （存复印件） | 监理审核意见：（专家论证意见）
审核日期 年 月 日 |
| 2 | 基坑支护施工方案 （存复印件） | 监理审核意见：（专家论证意见） 审核日期 年 月 日 |
1、土方开挖：坑深≥5m的基坑、槽应编制安全专项施工方案。坑深＜5m的基坑，其安全技术措施可包含在施工组织设计之中，不必单列。
坑深≥5m的基坑、槽的土方开挖施工方案，其安全技术措施的审核主要有以下方面：
① 降排水方案及避免基坑漏水、渗水措施； ② 边坡放坡坡度及控制坍塌的安全措施；
③ 临边防护及坑边荷载安全要求； ④ 上下通道的设置；
⑤ 施工运输道路的布置； ⑥ 机械化联合作业时的安全措施；
⑦ 土方开挖变形监测措施； ⑧ 施工作业人员安全防护措施等。
2、基坑支护：基坑支护是基坑施工的重要组成部分，其施工方案如与土方开挖分开编制或其作业由不同施工单位实施，亦应编制安全专项施工方案。其安全技术措施的审核主要有以下方面：
① 坑壁支护方法及控制坍塌的安全措施； ② 基坑周边环境及防护措施；
③ 基坑临边防护及坑边载荷安全要求； ④ 上下通道的设置；
⑤ 排水措施。 ⑥ 支护变形监测措施；
⑦ 施工作业人员安全防护措施等。
3、方案中的安全措施必须符合强制性条文的要求，并应满足安全生产的需要。对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或补充完善。土方开挖及基坑支护施工方案的审核参见监理细则中“土方开挖及基坑支护安全专项施工方案审核”一节。
4、应当注意的是，当基坑深度超过5m（含5m）时，其开挖及支护须经专家组论证，并应对基坑进行专项支护设计。施工单位应在专家论证意见及专项支护设计的基础上完善土方开挖及基坑支护专项施工方案。在向监理提交施工方案时，应将专家论证意见及专项支护设计资料附于其后。
5、基坑支护的设计单位必须具有相应资质，其设计必须有图纸及设计计算书。
6、当基坑支护施工分包给其他施工单位时，应审核其施工资质、安全生产许可证以及项目经理、安全员、特种作业人员的安全上岗证件，必须满足要求。
7、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师： 总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
7 人工挖孔桩专项施工方案审核表
（安全监理内业表式－7）
| 审核项目 | 审 核 意 见 |
| 人工挖孔桩工程 施 工 方 案 （存复印件） | 监理审核意见：（专家论证意见）
审核日期 年 月 日 |
说明：
1、人工挖孔桩作业看似简单，却充满着高危险性。孔底人员始终处在空间有限吊物下面作业，极易遭受物体打击；挖孔作业人员上下桩孔容易失稳发生坠落；挖孔过程中有时会突然出现涌水和涌泥；随着孔深的增加还可能出现缺氧或严重缺氧现象，有时还会遇到致命的有毒有害气体。由于上述种种原因，对于人工挖孔桩作业，施工单位必须认真编制安全专项施工方案，制定内容详实的安全技术措施。
2、人工挖孔桩安全专项施工方案中有关安全技术措施主要应包括以下方面：
① 预防高处坠落及物体打击的安全措施；
② 预防井壁及护壁坍塌的安全措施；
③ 预防人员中毒和窒息的安全措施；
④ 预防井内透水和淹溺的安全措施；
⑤ 预防触电的安全措施；
⑥ 预防井底爆破事故的安全措施。
3、方案内容应符合强制性标准（施工安全篇）的要求，并应满足现场安全施工的需要。对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或进一步补充完善。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师： 总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
8 模板专项施工方案审核表
（安全监理内业表式－8）
工程名称：
| 审核项目 | 审 核 意 见 |
| 模板及其支撑系统 安全专项施工方案 （存复印件） | 监理审核意见：（专家论证意见） 审核日期 年 月 日 |
1、各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程均应编制安全专项施工方案。对于高大模板工程、水平混凝土的构件模板支撑系统高度超过8ｍ或跨度超过10ｍ的，以及施工荷载大于10kN/㎡，或集中荷载大于15kN/㎡的模板支撑系统尚须经专家组予以论证。施工单位应根据专家论证意见完善施工方案。在向监理提交施工方案时，应将专家论证意见附于其后。
2、对模板及其支撑系统安全专项施工方案的审核主要包括以下方面：
① 模板及其支撑系统构造设计计算，其强度、刚度及稳定性验算应满足规范要求；
② 模板制作、安装安全技术措施；
③ 模板施工载荷安全要求；
④ 浇筑前的模板验收要求；
⑤ 拆除前的验收要求；
⑥ 模板的拆除工序、方法及安全技术措施等。
3、方案中的设计计算及安全技术措施必须符合强制性条文的要求，并应满足安全生产的需要。对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或补充完善。
模板及其支撑系统的审核参见监理细则“模板及其支撑安全专项施工方案审核”一节。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师： 总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
9 起重吊装工程专项施工方案审核表
（安全监理内业表式－9）
工程名称：
| 审核项目 | 审 核 意 见 |
| 起重吊装 施工方案 （存复印件） | 监理审核意见：（专家论证意见） 审核日期 年 月 日 |
1、起重吊装属于危险性较大的施工作业工程。施工单位必须认真编制安全专项施工方案。
对于施工难度大、容易发生重大事故的起重吊装工程，必须经专家论证审查，施工单位应根据专家论证意见进一步对方案进行修改、补充、完善。方案由总工程师审签批准后，提交监理进行审核。
2、施工方案中安全技术措施主要应包括如下内容：
① 对起重司机、起重工及起重指挥人员资质及对起重机械完好性的要求。
② 对作业前安全技术交底的要求
③ 吊装作业一般安全措施
④ 防止高空坠落安全措施。
⑤ 防止吊装结构失稳安全措施。
⑥ 防止起重机倾覆安全措施。
⑦ 防止触电安全措施等。
3、监理应对起重吊装安全专项施工方案进行认真审核，方案必须符合强制性条文要求并满足起重吊装之安全需要。对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或进一步补充完善。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师： 总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
10 脚手架工程专项施工方案审核表
（安全监理内业表式－10）
工程名称：
| 审核项目 | 审 核 意 见 |
| 脚手架施工 方 案 （存复印件） | 监理审核意见： 审核日期 年 月 日 |
1、高度超过24m的落地式钢管脚手架；附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；悬挑式脚手架；门型脚手架；挂脚手架；吊篮脚手架；卸料平台等均应编制安全专项施工方案。
2、对脚手架安全专项施工方案的审核主要包括以下方面：
① 工程概况； ② 脚手架的种类、搭设形式、及搭设高度；
③ 脚手架的设计尺寸、基础做法； ④ 绘制节点、连墙点、拉结详图；
⑤ 绘制卸荷方法详图； ⑥ 搭设顺序及安全措施；
⑦ 拆除顺序及安全措施； ⑧ 脚手架使用安全要求；
⑨ 卸料平台设计计算及搭设安全要求等。
3、方案中的设计计算、验算结果及安全技术措施必须符合强制性条文要求，并应满足安全生产的需要。对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或补充完善。
审核时注意：当脚手架高度＞24m时禁用单排脚手架；当搭设高度超过50m时应有加强措施，如采用管和分段卸荷、分段布设等方法，并对各部件进行验算。
脚手架安全专项施工方案的审核参照监理细则中“扣件式钢管脚手架搭设与拆除安全专项施工方案审核”一节进行。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师： 总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
11 临时用电施工组织设计（专项施工方案）审核表
（安全监理内业表式－11）
工程名称：
| 审核项目 | 审 查 意 见 |
| 临时用电施工 组 织 设 计 （存复印件） | 监理审核意见：
审核日期 年 月 日 |
1、临时用电设备在5台（含）以上或总容量在50kW（含）以上者，应单独编制临时用电施工组织设计。不足上述规定者，则应制定安全用电技术措施和电气防火措施。
2、临时用电施工组织设计的主要内容有：
① 工程概况与现场勘探描述；
② 确定变电所、配电室（总配电箱）位置及线路走向。
③ 现场施工用电（动力＋照明）和生活用电负荷统计表；
④ 根据统计结果选择变压器、配电箱、开关电器容量、规格、导线（电缆）截面；
⑤ 确定分配电箱及末端开关箱的数量及位置。
⑥ 绘制电气平面布置图、立面布置图和接线系统图；
⑦ 制定安全用电技术措施和电气防火措施等。
3、注意事项：
A 临时用电施工组织设计必须由电气工程技术人员编制，技术负责人审核签字。
B 临时用电施工组织设计的编制必须符合《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005中的有关规定及满足《工程建设强制性标准》（施工安全篇）的要求。
C 临时用电施工组织设计的审核主要看其负荷计算是否准确，平面布置是否合理，设备材料选择是否正确，安全用电技术措施和电气防火措施是否完善可行。另外临时用电工程电气平面布置图必须单独绘制，不得与现场平面布置图等绘制在一起。如不满足要求则退回重新编制或补充完善。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师： 总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
12 专项施工方案审核表
（安全监理内业表式－12）
| 审核项目 | 审 核 意 见 |
监理审核意见： 审核日期 年 月 日 |
说明：
1、本表作为对其他必须编制安全专项施工方案的工程项目审核之用。
2、本表作为安全监理内业资料应妥善保管，存档备查。
专业监理工程师： 总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
13 塔吊、龙门架安、拆施工方案审核表
（安全监理内业表式－13）
工程名称：
| 序 | 审核项目 | 审 核 意 见 | ||
1 | 塔吊安装 拆除方案 （存复印件） | 监理审核意见 | 检验部门意见 | |
| 1# | 年 月 日 | 年 月 日 | ||
| 2# | 年 月 日 | 年 月 日 | ||
| 3# | 年 月 日 | 年 月 日 | ||
| 2 | 龙门架、 井架安装 拆除方案 （存复印件） | 监理审核意见 | 检验部门意见 | |
| 1# | 年 月 日 | 年 月 日 | ||
| 2# | 年 月 日 | 年 月 日 | ||
| 3# | 年 月 日 | 年 月 日 | ||
1、塔吊及龙门吊的安、拆应编制施工方案。方案内容应符合强制性条文的规定并满足安全作业之需要，否则应退回重新编制或进一步完善。
2、本表分两次填写，第一次填写方案审核意见，如通过，则填写“同意按此方案施工”；安装完毕经有关部门检测验收后（应查验检测报告），再填写“验收合格，允许使用”字样。
3、塔吊安、拆安全技术措施主要包括以下方面：
① 基础设计(地耐力试验报告)(隐蔽记录)； ② 塔吊安装、拆除安全技术措施；
③ 附着装置的要求(自制时应有杆件计算及图纸）； ④ 塔吊的四限位、两保险装置要求；
⑤ 塔吊的外电防护及避雷接地措施； ⑥试车、验收及安全使用等。
4、龙门架及井架安、拆安全技术措施主要包括以下方面：
① 龙门架及井架的技术参数、架体的设计计算书； ② 安装位置及基础做法；
③ 安装、拆除安全技术措施； ④ 缆风绳、地锚的设置；
⑤ 与建筑结构的连接； ⑥ 卸料平台的搭设与防护方法；
⑦ 卷扬机位置及防护方法； ⑧ 试车、验收及安全使用等。
5、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师： 总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
14 外用电梯安、拆施工方案审核表
（安全监理内业表式－14）
工程名称：
| 审核项目 | 审 核 意 见 | ||
| 外用电梯（升降机）安装拆除方案 （存复印件） | 监理审核意见 | 检验部门意见 | |
| 1# | 年 月 日 | 年 月 日 | |
| 2# | 年 月 日 | 年 月 日 | |
1、外用电梯（客货两用）的安、拆应编制施工方案。方案内容应符合强制性条文的规定并满足安全作业之需要，否则应退回重新编制或进一步完善。
2、本表分两次填写，第一次填写方案审核意见，如通过，则填写“同意按此方案施工”；安装完毕经有关部门检测验收后（应查验检测报告），再填写“验收合格，允许使用”字样。
3、外用电梯安、拆安全技术措施主要包括以下方面：
① 外用电梯的安装、拆除顺序及安全措施； ② 卸料平台的搭设及防护措施；
③ 附着装置的安全要求； ④ 避雷接地安全要求；
⑤ 跌落试验方法及安全要求； ⑥ 试车、验收及使用安全要求等。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师： 总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
15 冬、雨期施工方案审核表
（安全监理内业表式－15）
工程名称：
| 序 | 审核项目 | 审 核 意 见 |
| 1 | 冬期施工方案 （存复印件） | 监理审核意见： 审核日期 年 月 日 |
| 2 | 雨期施工方案 （存复印件） | 监理审核意见： 审核日期 年 月 日 |
1、冬、雨期施工应编制施工方案。方案内容应符合强制性条文的规定并满足安全生产之需要，否则应退回重新编制或进一步完善。
2、冬期施工方案的检查内容主要包括：
① 施工准备（确定冬期施工开始时间及结束日期；通过计算并结合工程特点根据初冬和严冬各时期气温的不同合理选用添加剂和保温措施；提前组织有关机具、外加剂、保温供暖设备、材料的进场；对工地临时供水管道做好保温防冻工作）。
② 施工技术措施（对混凝土加热、搅拌、出搅拌机的温度、运输、浇筑、入模温度的要求、测温孔的布置、测温工具的配备、测温次数和时间的确定等）。
冬期施工方案从安全角度主要应从防冻、防滑、防风、防火、防煤气中毒等方面考虑。
3、雨期施工方案的检查主要包括：
① 组织准备（项目部成立雨期施工领导小组）；
② 技术准备（提出雨期施工计划）；
③ 材料准备（雨衣雨裤雨鞋、塑料布、污水泵、铁锹等）。
④ 现场准备（道路硬化；现场排水坡度；排水沟；排水设施；检查钢筋避免被水浸泡措施；检查库房及加工棚防雨情况；检查各种机具及设备的防雨设施；检查用电设备及线路对地绝缘情况；检查用电设备金属外壳接地可靠性；检查各配电箱内漏电保护器状态是否良好、动作是否可靠）。雨期施工方案从安全角度主要应从防洪、防浸泡、防雷、防触电、防坍塌和防台风等方面考虑。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师： 总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
16 施工及安全标志总平面布置图审核表
（安全监理内业表式－16）
| 序 | 审核项目 | 审 核 意 见 | ||||
| 1 | 施工总平面布置图 | 监理审核意见：
审核日期 年 月 日 | ||||
| 2 | 安全标志布置 总 平 面 图 | 是否具有安全 标志总平面图 | 是 | 安全标志总平面图是否符合要求 | 是 | 审 核 日 期 |
| 否 | 否 | 年 月 日 | ||||
说明：
1、审核施工总平面布置图应符合强制性条文之规定，满足安全生产、文明施工的需要。检查其办公、库房及生活区（宿舍、食堂、休息场所、厕所等）的选址、布局是否合理，是否与施工作业区分开设置，其距离是否符合安全性要求；道路设置是否合理、畅通；现场排水、防火措施是否到位等。
不得将尚未竣工的建筑物作为员工的集体宿舍。
2、检查项目部应绘制现场安全标志布置总平面图；并应及时按总平面图的布置，在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和液体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准，其实际布置应与总平面图相一致。
3、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师： 总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
17 应急救援预案和安全防护措施费使用计划审核表
（安全监理内业表式－17）
工程项目名称：
| 序 | 审核项目 | 审 核 意 见 |
| 1 | 应急救援预案 （存复印件） | 监理审核意见： 审核日期 年 月 日 |
| 2 | 安全防护措施费 使 用 计 划 （存复印件） | 监理审核意见： 审核日期 年 月 日 |
1、审核施工单位应当根据建设工程施工特点、范围，对施工现场易发生重大事故的部位、环节进行监控，并制定施工现场生产安全事故应急救援预案，实行工程总承包的由总承包单位统一组织编制安全事故应急救援预案；
审核工程总承包单位和分包单位是否按照应急救援预案，各自建立应急救援组织或者配备应急救援人员，是否配备救援器材、设备，并定期组织演练。
2、审核列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用，是否用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善；是否挪作他用。
3、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师： 总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
18 其他安全内业资料审查表
（安全监理内业表式－18）
工程名称： 填表时间： 年 月 日
| 序 | 审核项目 | 审 核 内 容 | ||||||||
| 1 | 安全帽资料 | 每项均应具备如下质量证明文件： 1、全国工业产品生产许可证 2、特种劳动防护用品安全生产许可证 3、安全防护用品检验报告 | 是否 具备 | 是 | 否 | |||||
| 安全带资料 | 是 | 否 | ||||||||
| 安全网资料 | 是 | 否 | ||||||||
| 2 | 现场临时用电 配电箱、开关箱资料 | 应具备如下质量证明文件： 1、大连市建设工业产品备案证 2、合格证及质量检测证明文件 | 是否 具备 | 是 | 否 | |||||
| 3 | 进场机械设备 (起重机械、施工机具) 档案资料管理台帐 | 是否具备 | 是 | 设备管理及资料管理是否规范 | 是 | |||||
| 否 | 否 | |||||||||
| 4 | 施工现场临时用 电安全技术档案 | 是否建立施工现场临 时用电安全技术档案 | 是 | 是否由施工电气技 术人员专门管理 | 是 | |||||
| 否 | 否 | |||||||||
| 5 | 作业人员三级 安全教育培训 | 人员明细表 | 教育培训人数 | 三级教育考卷数 | ||||||
| 有 | 无 | |||||||||
| 6 | 项目部 安全技术交底书 | 是否具备安全 技术交底书 | 是 | 安全技术交底书 是否符合要求 | 是 | |||||
| 否 | 否 | |||||||||
| 7 | 项目部安全检查 整改记录本 | 是否具备安全 检查整改记录本 | 是 | 安全检查整改记录 填写是否符合要求 | 是 | |||||
| 否 | 否 | |||||||||
1、第1、2项劳动安全防护用品及现场临时电源设备必须具备相应质量证明文件。否则不允许使用。
2、第3项核查项目部是否建立进场机械设备档案资料管理台帐；施工机具及配件是否由专人管理、是否定期进行检查、维修和保养，是否按国家规定及时报废。
3、第4项临时用电安全技术档案应包括临时电源电气设备合格证、备案证等质量证明文件、每日设备巡检记录、设备维护记录、安全检查临时电源整改记录等临时电源安全内业资料，且应由项目部电气（工程技术）人员专门记录与管理。
4、第5项检查项目部作业人员三级安全教育培训情况，考卷中企业或工地名称、参考人员姓名、考试时间等均应标注清楚，不得遗漏，否则考卷无效。
5、第6项检查项目部对新开工的分部分项工程是否开展了班前安全技术交底活动，交底书（记录）是否有交底与被交底人双方签字；
6、第7项检查项目部是否具备安全检查整改记录本（台帐），台帐记录内容是否详实。
7、本表作为安全监理内业资料存档备查。
审查结论或存在问题：
专业监理工程师： 总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
19 安全技术措施审核表
（安全监理内业表式－19）
工程名称：
| 施工单位名称： | |||
| 序 | 审 核 内 容 | 审 核 结 果 | |
| 1 | 安全技术措施是否具有针对性、可操作性 | 是 | 否 |
| 2 | 安全技术措施是否符合强制性条文的要求 | 是 | 否 |
| 3 | 安全技术措施是否满足安全生产之需要 | 是 | 否 |
审核结论或意见：
总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日 | |||
1、根据审核情况，在相应的审核结果栏中“是”或“否”上打“√”确认；
2、如审核结果均满足要求，可在“审核结论或意见”栏中填写：同意按此方案施工。否则填写存在问题及具体要求，退回重新编制。
3、本表作为安全监理内业资料存档备查。
20 现场施工用电安装配置检查记录表
（安全监理内业表式－20）
工程名称： 检查时间： 年 月 日
| 施工单位名称： | 监理单位： 湘阴文星工程建设监理有限公司 |
| 临时用电配电保护方式及接线方式检查内容： 1.施工现场配电保护方式必须采用TN-S接零保护系统（三相五线制即：A、B、C、N、PE）□ 2.工作零线（N）与保护零线（PE）自总配电箱漏电保护器的电源侧分开后，严禁再次合一□ 3.总漏电保护器负荷侧的工作零线（N）不得重复接地□ 4.不得将一部分设备作保护接零（PE），另一部分作保护接地（即直接与大地相连）□ 5.保护零线（PE）严禁穿过漏电保护器，而工作零线(N)必须穿过漏电保护器□ 6.配电箱中N与 PE端子板应分开，N端子必须与金属箱壳相连，PE端子必须与金属箱壳绝缘□ 7.现场所有用电设备的金属外壳只应通过PE线与电箱中的PE端子板相连，绝不允许接于工作零线N上或直接接地□ 8.施工现场内保护零线(PE)必须作重复接地且不应少于三处，每处接地电阻不得大于10Ω□ 9.保护零线PE必须为绿/黄双色线，任何情况下不准使用绿/黄双色线作相线或零线使用□ | |
| 配电箱、开关箱检查内容： 1.现场使用的各级配电箱必须是有关部门规定的经过备案的合法产品□ 2.现场临时用电必须采用三级配电设置，即总配电箱→分配电箱→末端开关箱□ 3.开关箱作为末级配电装置，与用电设备之间必须实行“一机、一闸、一漏、一箱”制□ 4.分配电箱与末端开关箱的距离不得超过30m□ 5.末端开关箱应设置在固定式用电设备附近，两者之间的水平距离不宜超过3m□ 6.箱内进、出线应加护套保护分路成束并做防水弯，导线束不得与箱体进、出口直接接触□ 7.移动式配电箱和开关箱的进出线必须采用橡皮绝缘电缆□ 8. 各级配电箱应有门、有锁，且有防雨、防尘设施，周围应有足够的空间和通道且不得有杂物□ | |
| 漏电保护器检查内容： 1.总配电箱和末端开关箱内必须加装漏电保护器分别作为一、二级保护□ 2.总箱内的一级漏电保护器动作电流应＞30mA,动作时间应大于0.1S,但两者乘积不得＞30mA·S□ 3.末端开关箱内的漏电保护器额定漏电动作电流不应＞30mA，额定漏电动作时间不应＞0.1S□ | |
| 发现问题及处理情况： 检查人（监理工程师）签字： 年 月 日 | |
总监理工程师（项目负责人）签字： 年 月 日 | |
2．本表作为安全监理内业资料存档备查。
20 现场施工用电安装配置检查记录续表
（安全监理内业表式－20）续表
工程名称： 检查时间： 年 月 日
| 施工单位： | 监理单位： 湘阴文星工程建设监理有限公司 |
| 配电线路检查内容： 1.配电线路可架空敷设,架空线路严禁使用裸线，必须使用绝缘电线且不允许有老化、破损现象□ 2.使用电缆埋地敷设时，穿越道路应加设防护套管，采用金属套管防护时套管必须作接零保护□ 3.电缆室外直埋深度应≮0.6m，并应四周铺设细砂，上面覆盖硬质保护层后添土覆盖□ 4.电缆架空敷设时，应采用专用电杆，不得拖地、穿越道路、缠绕脚手架或穿越树木敷设□ 5.照明及动力混合设置时，必须采用五芯电缆，不得用四芯电缆外加一PE线作为五芯电缆使用□ 6.照明与动力用电分别设置时，动力线路可采用四芯电缆（A、B、C、PE），单相设备和照明线路可采用三芯电缆（A(B、C)、N、PE）□ 7.高层、多层楼上室内临时用电，不允许由室外地面电箱用橡皮电缆直接引入各楼层，电缆必须埋地引入，垂直敷设部分应利用在建工程的垂直孔洞等引入，固定点每楼层不得少于一处□ | |
| 电气装置检查内容： 1.各级配电箱内的开关电器应按其规定的位置紧固在电器安装板上，不得歪斜和松动□ 2.箱内的电器必须可靠完好，不准使用破损、不合格的电器□ 3.为便于维修和检查，漏电保护器应装设在电源隔离开关的负荷侧□ 4.各种开关电器的额定值应与其控制的用电设备的额定值相适应□ 5.容量大于5.5kW的动力电路应采用自动开关电器□ 6.熔断器的熔体更换时，严禁采用不符合原规格的熔体代替□ | |
| 现场照明检查内容： 1.照明灯具的金属外壳必须作保护接零(PE)□；单相回路照明开关箱内必须装设漏电保护器□ 2.使用行灯（手持照明灯）时其电源电压不应超过36V□ 3.室外灯具距地面低于3m，室内灯具距地面低于2.4m时，应采用36V电源□ 4.在隧道、人防工程内施工时其照明电源电压不应大于36V□ 5.在潮湿或易触及带电体场所，电源电压不得大于24V□ 6.在特别潮湿的场所或金属容器内工作时，其照明电源电压不得大于12V□ | |
| 外电防护检查内容： 在建工程(含脚手架具)的外侧边缘与外电架空线路的边线间最小安全操作距离应符合规范要求□ | |
| 发现问题及处理情况： 检查人（监理工程师）签字： 年 月 日 | |
总监理工程师（项目负责人）签字： 年 月 日 | |
2．本表作为安全监理内业资料存档备查。
21 现场施工用电日常巡检记录
（安全监理内业表式－21）
工程名称： 检查时间： 年 月 日
| 施工单位名称： | 监理单位： 湘阴文星工程建设监理有限公司 |
| 1.检查工作零线N与保护零线PE在现场施工过程中严禁再次合一或在某处短接□ 2.检查总漏电保护器负荷侧的工作零线（N）不得有再次接地的现象□ 3.检查不得有将一部分设备作保护接零（PE），另一部分设备直接与大地相连的现象□ 4.检查现场所有用电设备的金属外壳只应通过PE线与电箱中的PE端子板相连，绝不允许接于工作零线N上或直接接地□ 5.检查保护零线PE必须为绿/黄双色线，任何情况下不准使用绿/黄双色线作相线或零线使用□ 6.检查末端开关箱与用电设备之间必须实行“一机、一闸、一漏、一箱”制，不允许出现一个电器开关控制多台设备(含插座)的现象□；不允许出现一个漏电保护器保护多台设备的情况□ 7.检查末端开关箱与用电设备两者之间的水平距离不宜超过3m□ 8.检查箱内进出线应加护套保护分路成束并做防水弯，导线束不得与箱体进出口直接接触□ 9.检查移动式配电箱和开关箱的进出线必须采用橡皮绝缘电缆□ 10.检查各级配电箱应有门、有锁，且有防雨罩，周围有足够的空间和通道且不得有杂物□ 11.检查架空敷设的配电线路严禁使用裸线，必须使用绝缘电线且不允许有老化、破损现象□ 12.检查电缆埋地敷设时，穿越道路应加设防护套管，用金属套管防护时套管应作接零(PE)保护□ 13.检查电缆室外直埋深度应≮0.6m，并应四周铺设细砂，上面覆盖硬质保护层后添土覆盖□ 14.检查电缆架空敷设时，应采用专用电杆，不得拖地、穿越道路、缠绕脚手架或穿越树木敷设□ 15.检查各楼层用电不允许由室外地面电箱用橡皮电缆直接拖拽引入，电缆必须埋地引入，垂直敷设部分应尽量利用在建工程的垂直孔洞等引入，固定点每楼层不得少于一处□ 16.检查各级配电箱内的开关电器应按其规定的位置紧固在电器安装板上，不得歪斜和松动□ 17.检查箱内电器应可靠完好、无松动、无破损现象□；熔断器的熔体更换应与原规格相同□ 18.检查现场照明灯具的金属外壳必须作保护接零(PE)□ 19.检查行灯、隧道、特别潮湿场所或金属容器内使用的照明电压应符合相应安全等级的要求□ 20.检查在建工程(含脚手架)的外侧边缘与外电架空线路边线间最小安全距离应符合规范要求□ | |
| 发现问题及处理情况： 检查人（监理工程师）签字： 年 月 日 | |
总监理工程师（项目负责人）签字： 年 月 日 | |
2．本表作为安全监理内业资料存档备查。
22 施工现场安全生产检查记录表
（安全监理内业表式－22）
工程名称： 检查时间： 年 月 日 编号：
| 工程形象进度： | |||||
| 对施工现场安全生产情况评价 | 合格 | 不合格 | |||
| 安全隐 患类型 | 安 全 管 理 | 文 明 施 工 | 各类脚手架 | 基坑支护与模板 | |
| 三宝、四口防护 | 施工临时用电 | 物料提升与 外 用 电 梯 | 塔 吊 | ||
| 起 重 吊 装 | 施 工 机 具 | 其 他 | |||
安全隐患情况描述： | |||||
处理结果或处理意见： 检查人（监理工程师）签字： 年 月 日 | |||||
总监理工程师意见：
总监理工程师（项目负责人）签字： 年 月 日 | |||||
2、表中安全隐患采用《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99归纳的十种类型；
3、检查中发现的安全隐患视程度不同可采取口头及书面等形式要求整改，并跟踪整改结果；
4、如书面要求施工单位进行整改，应填写《安全隐患整改通知书》（安全监理外业表式－17）。通知书签发以后，应收到施工单位的整改结果回馈表。
23 建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表
（安全监理内业表式－23）
| 工程名称 | 钱江方洲北区25#-30#楼、地下车库J | ||||||||||||
| 施工单位 | 盐城市蓝盾建设工程有限公司 | ||||||||||||
| 深基坑（判断标准见注2） | □ | 人工挖孔桩 | □ | ||||||||||
| 资料检查 | |||||||||||||
| 方案 | 是否需要编制专项施工方案（判断标准见注3） | 是□ | 有专项施工方案 | □ | 经施工单位技术负责人审查 | □ | 经总监理工程师批准 | □ | |||||
| 否□ | 有施工 方案 | □ | 有项目技术负责人签字 | □ | 经总监理工程师批准 | □ | |||||||
| 深基坑有专家论证审查书面意见 | □ | 人工挖孔桩有方案 | □ | 有项目技术负责人签字 | □ | 经总监理工程师批准 | □ | ||||||
| 变形监测 | 施工方案中有基坑支护变形监测方案 | □ | 有基坑支护变形监测记录 | □ | |||||||||
| 井下检测 | 人工挖孔桩每日开工前检测井下有毒有害气体，并做好记录。 | □ | |||||||||||
| 现场检查 | |||||||||||||
| 临边防护 | 基坑开挖深度大于2m时，按规定搭设临边防护设施。 | □ | 人工挖孔桩施工时，地面上有专人监护。不施工时，做好孔洞防护。 | □ | |||||||||
| 边坡稳固 | 基坑坡度值符合施工方案要求 | □ | 基坑壁支护方式符合施工方案或施工图要求。 | □ | |||||||||
| 排水措施 | 基坑排水措施符合施工方案要求 | □ | |||||||||||
| 坑边荷载 | 基坑边土方距坑边≥1.2m、土方高度≤1.5m，坑边无堆放物。 | □ | 人工挖孔桩挖出的土方距孔口＞1m | □ | |||||||||
| 孔内环境 | 人工挖孔桩开挖深度＞10m时有专门向井下送风的设备，≤10m时根据地质情况采取有效措施保证孔内空气符合施工条件。 | □ | |||||||||||
| 孔内有应急软爬梯，不使用麻绳和尼龙绳吊挂或脚踏井壁凸缘上下。 | □ | ||||||||||||
| 各类电器严格做接零保护和使用漏电保护器(15mA×0.1s)。 | □ | 孔上电缆架空高度＞2m。孔内照明采用安全矿灯或12伏以下的安全灯。 | □ | ||||||||||
| 检查结论 | □1、通过 □2、改进 □3、停用 改进或停用范围如下： | 检查人员签名 | |||||||||||
| 检查日期 | |||||||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||||
2、深基坑工程判断标准：开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层）；或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。
3、以下工程属于危险性较大的分部分项工程，需要编制专项施工方案。
（1）基坑支护与降水工程
基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。
（2）土方开挖工程
土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。
4、依据标准：《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99和《建筑桩基技术规范》JGJ94-2008。
24 建筑工程扣件式钢管脚手架安全要点检查表
（安全监理内业表式－24）
| 工程名称 | 钱江方洲北区25#-30#、地下车库J | 施工单位 | 盐城市蓝盾建设工程有限公司 | |||||||||||||||
| 搭设单位 | ||||||||||||||||||
| 脚手架 类型 | □落地式 □悬挑式 | 设计搭设高度H | m | 已搭设高度 | m | |||||||||||||
| 资料检查 | ||||||||||||||||||
| 方案 | 落地式 | H＞24m | 有专项方案 | □ | 经施工单位技术负责人审查 | □ | H≤24m | 有方案 | □ | 经项目技术负责人审查 | □ | |||||||
| 有验算结果 | □ | 经总监理工程师批准 | □ | 经总监理工程师批准 | □ | |||||||||||||
| 悬挑式 | 有专项方案 | □ | 经施工单位技术负责人审查 | □ | 卸料 平台 | 有专项方案 | □ | 经项目技术负责人审查 | □ | |||||||||
| 有验算结果 | □ | 经总监理工程师批准 | □ | 经总监理工程师批准 | □ | |||||||||||||
| 验收单 | 分段 验收 | □ | 人员签名 | □ | 量化内容 | □ | ||||||||||||
| 人员 | 登高架设作业人员 人，持证上岗 人。 | |||||||||||||||||
| 现场检查 | ||||||||||||||||||
| 立杆基础 | 落地式 | 基础平整、夯实、不积水。 | □ | 悬挑式 | 悬挑梁安装符合设计要求 | □ | ||||||||||||
| 有底座和垫木并符合要求，无悬空杆。 | □ | 立杆底部固定牢固、支座稳固。不固定在水平杆上。 | □ | |||||||||||||||
| 有纵横向扫地杆并符合要求。 | □ | |||||||||||||||||
| 连墙件 | 24m≤H≤50m | 采用刚性拉结 | □ | H＜24m | 三步三跨，柔性拉结须设顶撑 | □ | ||||||||||||
| 三步三跨 | □ | H＞50m | 刚性拉结，二步三跨。 | □ | ||||||||||||||
| 架体 封闭 | 首层和作业层满铺脚手板 | □ | 密目式安全网张挂高度高于作业面1.2m | □ | ||||||||||||||
| 中间每隔12m满铺一层脚手板，或每隔10m设置一道安全平网。 | □ | 作业层脚手架内侧与建筑物楼板之间的空隙已满辅脚手板 | □ | |||||||||||||||
| 架体 稳定 | 剪刀撑 | H≤24m，两端设置且净间距≤15m。 | □ | H＞24m，全高全长连续设置 | □ | |||||||||||||
| 架体自成体系 | 模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等，不固定在脚手架上。 | □ | ||||||||||||||||
| 卸料平台自成受力系统，不与脚手架连接。 | □ | |||||||||||||||||
| 横向水平杆设置 | 在立杆与纵向水平杆交点处必须设置，并且无缺漏。 | □ | ||||||||||||||||
| 检查 结论 | □1、通过 □2、改进 □3、停用 改进或停用范围如下： | 检查人员签名 | ||||||||||||||||
| 检查日期 | ||||||||||||||||||
| 年 月 日 | ||||||||||||||||||
2、依据标准：《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001。
25 建筑工程模板安全要点检查表
（安全监理内业表式－25）
| 工程名称 | 钱江方洲北区25#-30#、地下车库J | ||||||||||||||||
| 施工单位 | 盐城市蓝盾建设工程有限公司 | ||||||||||||||||
| 立杆材质 | □木 □钢管 | 标准层高 | m | 高大模板（判断标准见注2） | □ | ||||||||||||
| 资料检查 | |||||||||||||||||
| 方案 | 有专项方案 | □ | 经施工单位技术负责人审查 | □ | 经总监理工程师批准 | □ | 高大模板工程经专家论证，有书面审查报告（非高大模板不填此栏）。 | □ | |||||||||
| 有验算结果 | □ | ||||||||||||||||
| 拆模 | 有拆模申请 | □ | 有混凝土试压报告 | □ | |||||||||||||
| 现场检查 | |||||||||||||||||
| 立杆 稳定 | 底部不垫砖及其它脆性材料 | □ | 扣件式钢管立杆采用对接，木材立杆无接长使用现象。 | □ | |||||||||||||
| 整体 稳定 | 水平拉结 | 剪刀撑 | |||||||||||||||
| 纵横两个方向 | 有底座和垫木，并设置扫地杆。 | □ | 满堂红模板 | 竖直方向 | 沿纵横两向布置，从周边向内每隔4排立杆一道。 | □ | |||||||||||
| 隔2m高设一道水平拉结 | □ | 水 平 方 向 | 高度大于4m的支架，周边向内每隔4排立杆，从上向下每隔2步设一道。 | □ | |||||||||||||
| 采用泵送混凝土时，有保证模板支撑系统整体稳定的措施。 | □ | ||||||||||||||||
| 荷载 堆放 | 模板上荷载堆放均匀，未超过方案规定。 | □ | |||||||||||||||
| 拆模 作业 | 设置警戒区 | □ | 无未拆净的悬空模板 | □ | 高度≥2m的作业有可靠立足点 | □ | |||||||||||
| 检查 结论 | □1、通过 □2、改进 □3、停用 改进或停用范围如下： | 检查人员签名 | |||||||||||||||
| 检查日期 | |||||||||||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||||||||
2、高大模板判别标准：支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10kN/m2，或集中线荷载大于15kN/m。
3、遇高大模板，监理人员须检查有无专家论证审查报告，专项方案有否经施工单位技术负责人、项目总监理工程师审批同意。
4、依据标准：《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001。
26 建筑工程物料提升机安全要点检查表
（安全监理内业表式－26）
工程
| 名称 | 钱江方洲北区25#-30#、地下车库J | 施工单位 | 盐城市蓝盾建设工程有限公司 | |||||||||||||
| 安装单位 | ||||||||||||||||
| 提升机 类型 | □龙门架 □井字架 □高架机 □低架机 | 设计安装 高度H | m | 已安装高度 | m | |||||||||||
| 资料检查 | ||||||||||||||||
| 产 品 | 提升机有产品合格证，生产厂家有生产许可证。 | □ | ||||||||||||||
| 方 案 | 有拆装方案，并制定了安全施工措施。 | □ | 已审批签字 | □ | ||||||||||||
| 验收单 | 人员签字 | □ | 内容量化 | □ | ||||||||||||
| 低架机基础砼强度不低于C20 | □ | 高架机分段验收 | □ | |||||||||||||
| 资 质 | 安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质”。 | □ | ||||||||||||||
| 人 员 | 安装作业人员 人，持证上岗 人。 | 司机 人，持证上岗 人 | ||||||||||||||
| 现场检查 | ||||||||||||||||
| 基础 | 高架机的基础埋深与做法符合设计和出厂使用要求 | □ | 排水良好，不积水。 | □ | ||||||||||||
| 架体 拉结 | 低架机 | 圆股钢丝绳直径≥9.3mm | □ | 高架机 | 使用附墙架 | □ | ||||||||||
| 20m及以下，1组；21~30m，2组。 | □ | 自由高度≤6m | □ | |||||||||||||
| 同一水平面对称设置，架体有横向缀件 | □ | 不与脚手架连接 | □ | |||||||||||||
| 安全 装置 | 上极限限位器灵敏可靠，吊篮越程≥3m。 | □ | 高架机还需要有下极限限位器、缓冲器、超载器和通讯装置。 | □ | ||||||||||||
| 断绳保护装置、楼层安全门、吊篮安全门、上料口防护棚符合要求。 | □ | |||||||||||||||
| 停靠装置与吊篮安全门联动 | □ | |||||||||||||||
| 传动 系统 | 滑轮与架体、吊篮刚性连接 | □ | 提升钢丝绳不接长使用并缠绕整齐。 | □ | ||||||||||||
| 钢丝绳有过路保护装置 | □ | 钢丝绳未达到报废标准 | □ | |||||||||||||
| 通道 | 搭设，不与脚手架连接 | □ | 电气系统 | 不使用倒顺开关 | □ | |||||||||||
| 使用钢管搭设，不用木杆接长。 | □ | 接地电阻≤10Ω | □ | |||||||||||||
| 检查 结论 | □1、通过 □2、改进 □3、停用 改进或停用范围如下： | 检查人员签名 | ||||||||||||||
| 检查日期 | ||||||||||||||||
| 年 月 日 | ||||||||||||||||
2、高架机指提升高度在31~150m的物料提升机。
3、依据标准：《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》JGJ88-1992。
27 建筑工程塔式起重机安全要点检查表
（安全监理内业表式－27）
| 工程名称 | 钱江方洲北区25#-30#、地下车库J | |||||||||||
| 施工单位 | 盐城市蓝盾建设工程有限公司 | 安装单位 | ||||||||||
| 最大力矩 | t·m | 设计安装高度 | m | 已安装高度 | m | |||||||
| 资料检查 | ||||||||||||
| 产 品 | 塔式起重机有产品合格证，生产厂家有生产许可证。 | □ | ||||||||||
| 方 案 | 有拆装方案，并制定了安全施工措施。 | □ | 已审批签字 | □ | ||||||||
| 验收单 | 分段验收 | □ | 人员签字 | □ | 内容量化 | □ | 基础砼强度≥C35 | □ | ||||
| 资 质 | 安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质”。 | □ | ||||||||||
| 人 员 | 安装作业人员 人，持证上岗 人。 | 司机 人，信号指挥 人，持证上岗 人 | ||||||||||
| 其它 问题 | ||||||||||||
| 现场检查 | ||||||||||||
| 基础 | 排水良好，不积水。 | □ | ||||||||||
| 附墙 装置 | 按照出厂使用说明书规定超过 m设置附墙架，应安装 组， 已安装 组。 | □ | ||||||||||
| 安全 装置 | 力矩器、超高限位器、变幅限位器、行走限位器动作准确。 | □ | ||||||||||
| 吊钩保险装置、卷扬机圈筒保险装置灵活牢固。 | □ | |||||||||||
| 吊钩 安全 | 吊钩未见施焊，挂绳处断面磨损量未超过原高的10%。 | □ | ||||||||||
| 电气 安全 | 塔吊重复接地电阻值≤10Ω。 | □ | ||||||||||
| 多塔 作业 | 同一施工地点有两台以上的起重机时，保持两机间任何接近部位（包括吊重物）距离＞2m，并有防碰撞措施。 | □ | ||||||||||
| 检查 结论 | □1、通过 □2、改进 □3、停用 改进或停用范围如下： | 检查人员签名 | ||||||||||
| 检查日期 | ||||||||||||
| 年 月 日 | ||||||||||||
2、依据标准：《塔式起重机安全规程》GB5144-2006、《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2001。
28 建筑工程高处作业安全要点检查表
（安全监理内业表式－28）
| 工程名称 | 钱江方洲北区25#-30#、地下车库J | ||||||
| 施工单位 | 盐城市蓝盾建设工程有限公司 | ||||||
| 资料检查 | |||||||
| 防护用品进场查验 | 分批次查验 | □ | 有生产许可证、产品合格证、检测报告 | □ | |||
| 发放记录 | 有安全防护用品发放记录，签字手续完备。 | □ | |||||
| 现场检查 | |||||||
| 安全帽 | 作业人员均按规定正确佩戴安全帽 | □ | |||||
| 安全带 | 高处作业人员均按规定使用安全带 | □ | |||||
| 安全网 | 密目网张挂高度高于作业面1.2m | □ | 绑扎牢固、网面无明显破损。 | □ | |||
| 安全通道 | 出入口、地面通道上部安装防护棚。防护棚为落地式双层结构。 | □ | |||||
| 临边防护 | 楼梯口和梯段边安装防护栏杆 | □ | |||||
| 未砌筑墙体的建筑物楼层周边与脚手架相连处，每层均安装防护栏杆。 | □ | ||||||
| 阳台周边、卸料平台周边、雨蓬周边、无外脚手架的屋面，安装防护栏杆。 | □ | ||||||
| 物料提升机与建筑物之间的运输通道的两侧边，安装防护栏杆。 | □ | ||||||
| 洞口防护 | 水平方向洞口 | 边长＜50cm，可用竹、木等作盖板盖住洞口，盖板固定不挪动。 | □ | ||||
| 50cm≤边长＜150cm，采用混凝土板内的钢筋网作为防护网。 | □ | ||||||
| 边长≥150cm，四周设防护栏杆，洞口下张挂平网。 | □ | ||||||
| 竖直方向洞口 | 落地式竖直方向的洞口，用固定栅门或防护栏杆防护，下设挡脚板。 | □ | |||||
| 电梯井内每隔两层并最多隔10m设一道平网。 | □ | ||||||
| 悬空作业 | 绑扎圈梁、挑梁、挑檐、外墙、外柱等钢筋时搭设操作平台。 | □ | |||||
| 浇注、砌筑离地2m以上的框架、过梁、雨篷、墙体时，应搭设操作平台。 | □ | ||||||
| 其它问题 | |||||||
| 检查结论 | □1、通过 □2、改进 □3、停用 改进或停用范围如下： | 检查人员签名 | |||||
| 检查日期 | |||||||
| 年 月 日 | |||||||
2、临边防护栏杆上杆离地高度为1.0m~1.2m，下杆离地高度为0.5m~0.6m。钢管栏杆，应采用Φ48的钢管，以扣件或电焊固定。钢筋栏杆，上杆直径不小于16mm，下杆直径不小于14mm，栏杆柱直径不小于18mm，采用电焊或镀锌钢丝绑扎固定。防护栏杆必须自上而下用安全立网封闭，或在栏杆下边设置严密固定的高度不低于18cm的挡脚板。
3、依据标准：《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-91。
29 建筑工程施工现场临时用电安全要点检查表
（安全监理内业表式－29）
| 工程名称 | 钱江方洲北区25#-30#、地下车库J | ||||||||
| 施工单位 | 盐城市蓝盾建设工程有限公司 | ||||||||
| 资料检查 | |||||||||
| 方案 | 5台及以上设备或总容量在50k W及以上有设计并符合规范要求 | □ | 5台以下设备或总容量在50k W以下有措施 | □ | 经过 审批 | □ | |||
| 验收单 | 人员签字 | □ | 内容量化 | □ | |||||
| 测试报告 | 接地电阻至少每月测试一次。工作接地≤4Ω，重复接地≤10Ω，防雷接地≤30Ω。 | □ | |||||||
| 人员 | 电工 人，持证上岗 人。 | ||||||||
| 现场检查 | |||||||||
| 外电防护 | 最小安全操作距离大于：1kV以下4m；1~10kV6m；35~110kV8m | □ | 达不到最小安全操作距离时，采取有效防护措施并悬挂警告牌。 | □ | |||||
| 防护设施与外电线路之间的最小安全距离大于：10kV以下1.7m；35kV，2m。 | □ | ||||||||
| 接零 与接地 | 在施工现场专用的中性点直接接地的电力线路中，采用TN-S接零保护系统。 | □ | PE线由工作接地线、配电室或总漏电保护器电源侧零线引出。 | □ | |||||
| 电气设备不带电的金属外壳和配电箱体与PE线做电气连接。 | □ | PE线为绿/黄双色绝缘多股铜芯线。与电气设备连接线截面≥2.5mm2 | □ | ||||||
| PE线与N线不混接 | □ | PE线不少于3次重复接地 | □ | ||||||
| 做防雷接地的设备，PE线应同时做重复接地，接地电阻值≤10Ω。 | □ | ||||||||
| 三级配电二级保护 | 使用总配电箱、分配电箱、开关箱三级配电。 | □ | 总配电箱和开关箱装设漏电保护器，且参数匹配。 | □ | |||||
| 漏电保护器安装在配电箱、开关箱隔离开关的负荷侧。 | □ | 开关箱内的漏电保护器额定漏电动作电流≤30mA，额定漏电动作时间＜0.1S。 | □ | ||||||
| 电箱设置 | 开关箱实行“一机一闸一漏一箱”制。动力、照明开关箱分设。 | □ | 分配电箱与开关箱水平距离≤30m，开关箱与固定式用电设备水平距离≤3m。 | □ | |||||
| 配电箱内的电器安装在金属或非木质阻燃绝缘板上 | □ | 箱体用钢板或阻燃绝缘材料制作并防雨。箱内分别设置N线和PE线端子板。 | □ | ||||||
| 熔断器的熔体符合规格，不用铝、铜等其它金属丝代替。 | □ | ||||||||
| 照明 | 隧道、高温、潮湿等特殊场所使用规范规定的安全电压照明。 | □ | 电器、灯具的相线经过开关控制 | □ | |||||
| 架空线路 | 架空线路设在专用电杆上。线路设有短路保护和过载保护。 | □ | |||||||
| 电缆线路 | 采用五芯电缆，埋地或沿墙壁、电杆设置，用绝缘子固定，穿越建筑物加套管。 | □ | |||||||
| 其它问题 | |||||||||
| 检查结论 | □1、通过 □2、改进 □3、停用 改进或停用范围如下： | 检查人员签字 | |||||||
| 检查日期 | |||||||||
| 年 月 日 | |||||||||
2、依据标准：《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005
30 建筑工程施工机具安全检查要点
（安全监理内业表式－30）
| 工程名称 | 钱江方洲北区25#-30#、地下车库J | |||
| 施工单位 | 盐城市蓝盾建设工程有限公司 | |||
| 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | ||
| 平刨 | 有护手装置。外露的机械传动部位有牢固、适用的防护罩。 | □ | ||
| 设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器(30mA×0.1s)。不使用倒顺开关或闸刀开关。不使用平刨、电锯合二为一的多功能木工机具。 | □ | |||
| 圆盘电锯 | 锯片无裂纹，锯齿无连续缺齿2个及以上。 | □ | ||
| 防护装置齐全有效。外露的机械传动部位有牢固、适用的防护罩。 | □ | |||
| 设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器(30mA×0.1s)。不使用倒顺开关或闸刀开关。 | □ | |||
| 手持电动 工具 | Ⅰ类、Ⅱ类手持电动工具金属外壳保护接零不少于2处。开关箱内设漏电保护器(15mA×0.1s)。 | □ | ||
| 潮湿场所或在金属架上操作时，不使用Ⅰ类工具。 | □ | |||
| 钢筋机械 | 齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异响。 | □ | ||
| 冷拉场地设置警戒区、设置防护栏杆及警告标志。 | □ | |||
| 设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器(30mA×0.1s)。不使用倒顺开关或闸刀开关。 | □ | |||
| 电焊机 | 设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器(30mA×0.1s)。交流电焊机装配二次侧触电保护器。 | □ | ||
| 交流弧焊机变压器一次侧电源线长度＜5m；二次线选用防水橡皮护套铜芯软电缆，长度＜30m。 | □ | |||
| 搅拌机 | 操作棚符合防雨、防坠物打击的要求。 | □ | ||
| 料斗设有保险挂钩。在料斗下检修或清理料坑时，将料斗提升后用挂钩锁住。 | □ | |||
| 设备外壳应做保护接零，开关箱内应装设漏电保护器(30mA×0.1s)。 | □ | |||
| 气瓶 | 不同类的气瓶之间距离≥5m，气瓶与明火距离≥10m。 | □ | ||
| 乙炔气瓶使用和存放时不平放。 | □ | |||
| 夯实机 | 设备外壳保护接零≥2处。开关箱内应装设漏电保护器(15mA×0.1s)。 | □ | ||
| 夯实机扶手绝缘。作业时，一人扶夯，一个传递电缆，以防止电缆线被夯击。 | □ | |||
| 潜水泵 | 设备外壳有保护接零。开关箱内装设漏电保护器(15mA×0.1s)。 | □ | ||
| 水泵先装在篮筐内再放入水中，泵直立放置。 | □ | |||
| 水泵工作时周围30m内水面无人、畜进入。 | □ | |||
| 检查结论 | □1、通过 □2、改进 □3、停用 改进或停用范围如下： | 检查人员签名 | ||
| 检查日期 | ||||
| 年 月 日 | ||||
2、依据标准：《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2001、《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005。
31 建筑工程安全隐患整改通知书
（安全监理内业表式－31）
| 工程名称： 钱江方洲北区25#-30#、地下车库J | 编号：〔 〕改字 号 | |
| 盐城市蓝盾建设工程有限公司 ：（施工单位） 经检查发现，施工现场存在下列安全隐患：
现通知你方必须自 年 月 日 时起，停止使用/施工如下设施/工作面：
以上存在问题，限于 年 月 日前按照有关技术规范要求整改完毕，自查合格后填写《建筑工程安全隐患整改复查申请、批复书》，向我现场监理机构提出整改复查申请，复查合格后方可恢复相关设施/工作面的使用/施工。 | ||
| 总监理工程师签名： （施工单位签收后交建设单位一份） | 施工单位接收人签名： | |
| 发出日期： 年 月 日 | 签收日期： 年 月 日 | |
2、编号规则：年份+流水号，如2010年发出的第一份《建筑工程安全隐患整改通知书》编号为〔2010〕改字1号。
32 建筑工程安全隐患整改复查申请、批复书
（安全监理内业表式－32）
| 工程名称：钱江方洲北区25#-30#楼、地下车库J | 编号：〔 〕改复字 号 | |
| 浙江工程建设监理公司 ：（监理单位） 本工程已按你单位现场监理机构发出的《建筑工程安全隐患整改通知书》（编号：〔 〕改字 号）要求整改完毕，安全隐患已消除，请复查并准予恢复使用/施工。 整改情况如下： | ||
| 施工单位项目负责人签名： | 监理机构接收人签名： | |
| 发出日期： 年 月 日 | 签收日期： 年 月 日 | |
| 批复意见： （具体填写哪些设施/工作面可以恢复使用/施工，哪些未达标需要继续整改；或经复查合格可以恢复使用/施工） | ||
| 总监理工程师签名： （施工单位签收后交建设单位一份） | 施工单位接收人签名： | |
| 发出日期： 年 月 日 | 签收日期： 年 月 日 | |
2、编号规则：年份+流水号，如2010年发出的第一份《建筑工程安全隐患整改复查申请、批复书》编号为〔2010〕改复字1号。
33 建筑工程安全隐患停工整改通知书
（安全监理内业表式－33）
| 工程名称： 钱江方洲北区25#-30#楼、地下车库J | 编号：〔 〕停字 号 | |
| 盐城市蓝盾建设工程有限公司 ：（施工单位） 经检查发现，施工现场存在下列重大安全隐患：
现通知你方必须于 年 月 日 时起停止对本工程的一切施工活动，立即对上述安全隐患进行整改。整改完毕后，填写《建筑工程复工申请、批复书》报我现场监理机构复查，复查合格后方可恢复施工。 | ||
| 总监理工程师签名： （施工单位签收后交建设单位一份） | 施工单位接收人签名： | |
| 发出日期： 年 月 日 | 签收日期： 年 月 日 | |
2、编号规则：年份+流水号，如2010年发出的第一份《建筑工程安全隐患停工整改通知书》编号为〔2010〕停字1号。
34 建筑工程复工申请、批复书
（安全监理内业表式－34）
| 工程名称： | 编号：〔 〕停复字 号 | |
| ：（监理单位） 本工程已按你单位现场监理机构发出的《建筑工程安全隐患停工整改通知书》（编号：〔 〕停 字 号）要求整改完毕，安全隐患已消除，已具备复工条件，请复查并准予复工。 整改情况如下： | ||
| 施工单位项目负责人签名： | 监理机构接收人签名： | |
| 发出日期： 年 月 日 | 签收日期： 年 月 日 | |
| 批复意见： （具体填写哪些设施/工作面可以恢复使用/施工，哪些未达标需要继续整改；或经复查合格可以全面复工） | ||
| 总监理工程师签名： （施工单位签收后交建设单位一份） | 施工单位接收人签名： | |
| 发出日期： 年 月 日 | 签收日期： 年 月 日 | |
2、编号规则：年份+流水号，如2010年发出的第一份《建筑工程复工申请、批复书》编号为〔2010〕停复字1号。
35 建筑工程安全隐患报告书
（安全监理内业表式－35）
| 监理单位： | 编号：〔 〕报字 号 | |
| ：（建设行政主管部门或施工安全监督机构） 由 施工的 工程，存在下列重大安全事故隐患：
我单位已于 年 月 日 时 分发出《建筑工程安全隐患整改通知书》/《建筑工程安全隐患停工整改通知书》（编号：〔 〕改字 号 / 编号：〔 〕停字 号），但施工单位拒不整改/停工。 特此报告 附件：《建筑工程安全隐患整改通知书》/《建筑工程安全隐患停工整改通知书》 | ||
| 总监理工程师签名： | 监督机构接收人签名： | |
| 监理单位盖公章： （监督机构签收后交建设、施工单位各一份） | ||
| 发出日期： 年 月 日 | 签收日期： 年 月 日 | |
2、编号规则：年份+流水号，如2010年发出的第一份《建筑工程安全隐患报告书》编号为〔2010〕报字1号。
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