临床输血申请单
姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号：
| 临床诊断: 输血指征： | ||
| 预定输注时间： 年 月 日 时 分 输血需求状态：口常态 口紧急 口大量 口特殊 | ||
| 输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血 口补充血容量 口补充凝血因子，改善凝血功能 口手术备血 口补充血小板，预防或治疗出血 口其它 | ||
| 预订输血方式： 口异体输血 口自体输血 口异体+自体输血 | ||
| 申请输注血液成分： 申请输注血量： | ||
| 输血史：口无 口有 妊娠史：口无 口有 过敏史：口无 口有 | ||
| 受血者输血前检测项目： 口已送检 口未送检 采血护士签字： 血型： 口A型 口B型 口O 型 口AB Rh(D) 口阴性 口阳性 | ||
| 血常规：红细胞： ×1012／L； 血红蛋白： g／L； 血小板： ×109／L； 红细胞压积: % ； 谷丙转氨酶： U/L ； | HbsAg: 口阴性 口阳性； HbsAb: 口阴性 口阳性； HbeAg: 口阴性 口阳性； HbeAb: 口阴性 口阳性； HbcAb: 口阴性 口阳性； | HCVAb: 口阴性 口阳性； TP-Ab: 口阴性 口阳性； HIV(1+2)Ab: 口阴性 口阳性； |
| 注明：口紧急输血标本已取，结果未归； 标本留取时间： 年 月 日 时 分 口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字) | ||
| 申请医师签字： 科主任（或主治以上医师）签字： 申请时间： 年 月 日 时 分 | ||
| 科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）： 签字： | ||
| 输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）： 签字： | ||
| 医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）： 签字： | ||
口 此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”）
输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名）
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