| 购买单位名称 | 法定代表人 | |||
| 地 址 | 联系电话 | |||
| 经办人姓名 | 身份证件 名称及号码 | |||
| 保卫负责人 | 保管人员 | |||
| 销售单位名称 | 地 址 | |||
| 购 买 品 种 | 品 名 | 数 量 | 品 名 | 数 量 |
| 储存条件 | ||||
| 购买单位 负 责 人 审核意见 | 签名: （印章） 年 月 日 | |||
| 机关 治安部门 审查意见 | 签名: （印章） 年 月 日 | |||
| 机关 负 责 人 审批意见 | 签名: （印章） 年 月 日 | |||
| 备 注 | ||||
1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》的经办人的姓名。
2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的保管员或者保管负责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全设施的简要情况。
随表提交的证明文件
注明所需购买剧毒化学品的品种、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章。
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