工程名称： 检查时间： 月 日
| 检查项目 | 检查内容 | 整改措施 | 整改时间 |
| 安全管理 | 安全生产责任制、目标管理、施工组织设计、分部（分项）工程安全技术交底、安全检查、安全教育、班前安全活动、特种作业持证上岗、工伤事故处理、安全标志等 | ||
| 现场文明 | 施工方案、现场围墙、封闭管理、施工现场、道路、材料堆放、现场住宿、现场防水、治安综合治理、施工现场标牌、生活设施、保健急救、社区服务等 | ||
| 外脚手架 | 施工方案、立杆基础、架体与建筑结构拉结，杆件间距与剪力撑，脚手架与防护栏、小横杆设置，杆件搭接、架体内封闭，脚手架材质、通道、卸料平台、交底与验收等 | ||
| 支模架 | 施工方案、支撑系统、立柱稳定、施工荷载、模板存放、支拆模板、模板验收、混凝土强度、运输道路、作业环境等 | ||
| 提升机 | 施工方案、架作、限位保险装置、架体稳定、钢丝绳、楼层卸料平台防护、吊蓝、架体、传动系统、联络信号、卷扬机操作棚、避雷、安装验收等 | ||
| 塔 吊 | 施工方案、力矩器、限位器、保险装置、附墙装置与夹轨钳、安装与拆卸、塔吊指挥、路基与轨道、电气安装、多塔作业、安装验收等 | ||
| 临边维护 | 施工方案、临边维护、坑壁支护、排水措施、坑边荷载上下通道、土方开挖、基坑支护变形监测、作业环境等 | ||
| 三宝、四口 | 安全帽、安全网、安全带、楼梯口、电梯井口防护、预留洞口、坑井防护，通道口防护，阳台、楼板、屋面等临边防护 | ||
| 施工临时用电 | 施工方案、水电防护、接地与接零保护系统、配电箱开关箱、现场照明配电线路、电器装置、变配电装配、用电档案等 | ||
| 各类施工机械 | 施工方案、平刨、圆盘锯、手持电动工具、钢筋机械、电焊机、搅拌机气瓶、翻斗车、潜水泵、打桩机械等 |
施工单位（签名）：
2017-1-14
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