亲爱的先生/女士：
您好！为了未来能够为您提供更加优质的商业配套服务，请您用20分钟的时间回答以下相关的问题，作为我们提高服务品质的重要依据。您的所有资料只会用作统计分析用途，谢谢您的支持！
| 0. 基本信息 |
| A. 社区商业配套需求 |
| 高档 | 01 | 中高档 | 02 | 中档 | 03 | 中低档 | 04 | 低档 | 05 |
| 交通方便 | 01 | 高档品牌多 | 09 | |
| 离住的地方近 | 02 | 经营的商品齐全 | 10 | |
| 价格合理 | 03 | 商品新潮时尚 | 11 | |
| 休闲娱乐/餐饮/购物综合，去一次都能解决 | 04 | 各种档次齐全满足各阶层需要 | 12 | |
| 知名度高 | 05 | 广告宣传较多 | 13 | |
| 购物环境好 … | 06 | 经常有促销 | 14 | |
| 消费场所规模大 | 07 | 服务态度好 | 15 | |
| 停车方便 | 08 | 其他【请注明】 |
| 健身休闲会所………………………………… | 01 | 医院/诊所/医疗保健室…………………… | 11 |
| 商务会所……………………………………… | 02 | 咖啡厅………………………………………… | 12 |
| 中餐……………………………………………… | 03 | 洗衣店………………………………………… | 13 |
| 西餐……………………………………………… | 04 | 礼品/饰品店………………………………… | 14 |
| 电影院………………………………………… | 05 | 银行…………………………………………… | 15 |
| 超市……………………………………………… | 06 | 邮局…………………………………………… | 16 |
| KTV……………………………………………… | 07 | 酒吧…………………………………………… | 17 |
| 图书/音像店…………………………………… | 08 | 儿童游乐场所……………………………… | 18 |
| 家政服务中心………………………………… | 09 | 老年人活动场所…………………………… | 19 |
| 美容美发……………………………………… | 10 | 其他【请注明】 | 20 |
| 服务项目 | 必须设置 | 最好设置 | 可有可无 | 完全没必要 | 不知道 |
| 1 室内游泳池 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 2 健身室（健身操、瑜伽等） | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 3 器械训练室 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 4 乒乓球室 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 5 羽毛球场 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 5 保龄球馆 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 6 台球馆 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 7 壁球馆 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 8 老年人活动场所 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 9 儿童游乐设施 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 10 私教 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 11 按摩 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 12 SPA美容 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 其他【请注明】 |
| 服务项目 | 必须设置 | 最好设置 | 可有可无 | 完全没必要 | 不知道 |
| 1 中餐厅 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 2 西餐厅 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 3 雪茄吧 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 4 红酒吧 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 5 咖啡吧 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 6 茶艺馆 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 7 KTV | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 8 商务会谈室 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 9 书法绘画室 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 10 棋牌室 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 其他【请注明】 |
| 川菜 | 01 | 粤菜 | 02 | 湘菜 | 03 | 其他【请注明】 |
| 有兴趣 | 01 | 没有兴趣 | 02 |
| B. 配套服务需求 |
5分表示非常感兴趣，1分表示完全不感兴趣。
| 评价指标 | 非常感兴趣 | 比较 感兴趣 | 一般 | 不太感兴趣 | 完全不感兴趣 | |
| 购物送货上门……………………………………… | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| 家政服务（小时工、保姆等）…………………… | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| 为业主每年提供定期体检，建立健康档案……… | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| 送医、送药上门……………………………………… | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| 不定期的健康咨询和健康教育讲座……………… | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| 推拿按摩等保健理疗服务………………………… | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| 美容瘦身…………………………………………… | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| 经常组织社区内部的活动，如球类、垂钓等……… | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| 老人及儿童托管…………………………………… | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| 社区管理的智能与信息化程度高………………… | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| 其他【请注明】 |
| C 背景资料 | |||||
| 性 别：1 男 2 女 | 年龄： 岁 | 婚姻状况：1、未婚 2、已婚无孩 3、已婚有孩子 4、其它 | |||
| 目前居住地： | 工作地点： | ||||
| 学 历：1 初中以下 2 高中、中专 3 大专 4 大学本科 5 研究生以上 | |||||
| 个人月收入：1□2000元以下； 2□2001-5000元； 3□5001-8000元； 4□8001-10000元； 5□10001-12000元；6□12001-15000元；7□15001-18000元；8□18001-20000元； 9□20001元以上； 10□拒绝回答 | |||||
| 职 业：1□党政机关/社会团体/事业单位的中高层领导； 2□党政机关/社会团体/事业单位的普通办公室职员； 3□企业老板； 4□企业高层管理人员； 5□企业中层管理人员； 6□企业一般职员； 7□科研、教学、文艺、体育、卫生专业人员； 8□离退休人员； 9□其他（请注明 ） | |||||
| 家庭人数： | 其中有收入人数： | ||||
| 家庭类型：1□独自居住； 2□夫妻二人； 3□夫妻抚养子女； 4□夫妻与子女； 5□夫妻抚养老人；6□夫妻与老人； 7□三代同堂；8□其他（请注明 ） | |||||
| 家庭年收入：1□5万元以下； 2□5-10万元； 3□10-15万元； 4□15-20万元； 5□20-25万元； 6□25-30万元； 7□30-35万元； 8□35-40万元； 9□40-45万元； 10□45-50万元； 11□50-60万元； 12□60-70万元； 13□70-80万元； 14□80-90万元； 15□90-100万元 15□100万元以上 17□拒绝回答 | |||||
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