中心静脉穿刺置管术知情同意书

姓名_____________性别________年龄______科别______床号_______住院号__________

临床诊断：

置管目的：

尊敬的患者及家属：

中心静脉穿刺置管是临床上重要的治疗措施之一，但在置管过程中或留管期间可能发生以下并发症：

1．血管损伤，包括颈内动脉、锁骨下动脉、股动脉损伤或撕裂，动静脉瘘，甚至穿破上腔静脉或右心房，引起纵隔出血、心包填塞而危及生命。

2．气胸、血胸、血气胸。

3．空气栓塞、血栓形成及栓塞。

4．穿刺部位出血、血肿、或者局部血管外渗液、淋巴漏。

5．导丝或导管意外断裂而引起栓塞。

6．导丝或导管刺激心内膜引起心律失常、甚至心脏骤停。

7．损伤周围组织或神经。

8．麻醉意外或肝素过敏。

9．本身已有或者隐匿性疾病在术中发生或加重。

10．穿刺不成功。

11．置管期间引发导管相关性感染或因导管意外拔除引起大出血甚至休克。

12．其他难以预料的意外等。

如出现上述情况，我们将尽力处理及抢救。

本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已经听清楚，对出现上述并发症和风险表示理解。经慎重考虑，我做出以下决定：同意（　） 或　不同意（　）　中心静脉穿刺置管术。

替代方案： 外周静脉输注、局部静脉切开置管、行动静脉造瘘术、肾置换术。

患者签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年   月 　日　时　分

　患者委托人签名：         与患者关系：        　    　  年   月  日　　时　分

医师签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年   月  日　　时　分