小学学生心理健康筛查表(问卷)

说明：这个测验不是测验智力和学习能力的，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，只与你当下的感受有关。高年级学生自己作答，家长不要做干预。低年级学生可由家长读题，学生作答，家长不要替代。

①请按照你平常所想如实回答。

②每一个问题都要回答，但是只能选择一个答案，难以决定时，请选与你心中所想最接近的答案。

③回答时间没有，但是不要过分考虑，写出你直觉中想到的答案即可。

④本测验每一个问题都只有“是”和“否”两种可供选择的答案，请你在相应的答案上选择。

1你晚上要睡觉时，是否总想着明天的功课?

是

否

2老师向全班提问时，你是否会觉得是在问自己而感到不安?

是

否

3你是否一听说“要考试”心里就紧张。

是

否

4你考试成绩不好时，心里是否感到很不快?

是

否

5你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆?

是

否

6你考试时，想不起原先掌握的知识时，是否会感到紧张不安?

是

否

7你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下?

是

否

8你是否一遇到考试，就担心会考坏?

是

否

9你是否希望每次考试都能顺利?

是

否

10你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务?

是

否

11你当着大家面朗读课文时，是否总是怕读错?

是

否

12你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠?

是

否

13你是否认为你比别人更担心学习?

是

否

14你是否做过考试考坏了的梦?

是

否

15你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦?

是

否

16你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话?

是

否

17你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上?

是

否

18你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了?

是

否

19人家在背后议论你，你是否感到讨厌?

是

否

20你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红?

是

否

21你是否很担心叫你担任班级工作?

是

否

22你是否总是觉得好像有人在注意你?

是

否

23你在工作或学习时，如果有人在注意你，你心里是否会紧张?

是

否

24你受到批评时，心情是否不愉快?

是

否

25你受到老师批评时，心里是否总是不安?

是

否

26同学们在笑时，你是否也不大会笑?

是

否

27你是否觉得到同学家里去玩时不如在自己家里玩?

是

否

28你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人?

是

否

29你是否觉得和同学一起玩，不如自己—个人玩?

是

否

30同学们在交谈时，你是否不想加入?

是

否

31你和大家在—起时，是否觉得自己是多余的人?

是

否

32你是否讨厌参加运动会和文艺演出?

是

否

33你的朋友是否很少?

是

否

34你是否不喜欢同别人谈话?

是

否

35在人多的地方，你是否觉得很怕?

是

否

36你在参加排球、篮球等集体比赛输了时，心里是否一直 认为自己没做好?

是

否

37你受到批评后，是否总认为是自己不好?

是

否

38别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事?

是

否

39你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故?

是

否

40你做事失败的时候，是否总是认为是自己的责任?

是

否

41大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错?

是

否

42你参加乒乓球、羽毛球、广播操等体育比赛时， 是否一出错就特别留神?

是

否

43碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付?

是

否

44你是否有时会后悔:“那件事不做就好了”?

是

否

45你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错?

是

否

46你心里是否总想为班级做点好事?

是

否

47你学习的时候，思想是否经常开小差?

是

否

48你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏?

是

否

49碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁?

是

否

50你是否非常担心家里有人生病或死去?

是

否

51你是否在梦里见到过死去的人?

是

否

52你对收音机和汽车的声音是否特别敏感?

是

否

53你心里是否总觉得好像有什么事没有做好?

是

否

54你是否总担心会发生什么意外的事?

是

否

55你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决?

是

否

56你手上是否经常出汗?

是

否

57你害羞时是否会脸红?

是

否

58你是否经常头痛?

是

否

59你被老师提问时，心里是否总是很紧张?

是

否

60你没有参加运动，心脏是否经常扑腾扑腾地跳?

是

否

61你是否很容易疲劳?

是

否

62你是否很不愿吃药?

是

否

63夜里你是否很难入睡?

是

否

你是否总觉得身体好像有什么毛病?

是

否

65你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看?

是

否

66你是否经常觉得肠胃不好?

是

否

67你是否经常咬指甲?

是

否

68你是否经常舔手指头?

是

否

69你是否经常感到呼吸困难?

是

否

70你去厕所的次数是否比别人多?

是

否

71你是否很怕到高的地方去?

是

否

72你是否害怕很多东西?

是

否

73你是否经常做噩梦?

是

否

74你胆子是否很小?

是

否

75夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉?

是

否

76你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕?

是

否

77你是否喜欢整夜开着灯睡觉?

是

否

78你听到打雷声是否非常害怕?

是

否

79你是否非常害怕黑暗?

是

否

80你是否经常感到后面有人跟着你?

是

否

81你是否经常生气?

是

否

82你是否不想得到好的成绩?

是

否

83你是否经常会突然想哭?

是

否

84你以前是否说过谎话?

是

否

85你有时是否会觉得，还是死了好?

是

否

86你是否一次也没有失约过?

是

否

87你是否经常想大声喊叫?

是

否

88你是否能保密别人不让说的事?

是

否

你有时是否想过自己一个人到远的地方去?

是

否

90你是否总是很有礼貌?

是

否

91你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动?

是

否

92老师或父母说的话，你是否都照办?

是

否

93你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西?

是

否

94你是否发过怒?

是

否

95你想要的东西，是否就—定要拿到手?

是

否

96你不喜欢的功课老师提前下课，你是否会感到特别高兴?

是

否

97你是否经常想从高的地方跳下来?

是

否

98你是否无论对谁都很亲热?

是

否

99你是否会经常急躁得坐立不安?

是

否

100对不认识的人，你是否会都喜欢?

是

否。